Основные направления современной психотерапии - Коллектив авторов

«Двойственными» (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Caro-tenuto, 1982; Kerr, 1993).

Рассмотрим некоторые этические последствия смешения границ и множественности ролевых отношений между пациентом и психотерапевтом. Так ли уж катастрофичен их исход? Кроме несомненных этических издержек, психотерапия в данном случае ущербна и с клинической точки зрения, поскольку ущербен сам перенос (перенесение, трансфер) пациентом на терапевта чувств, испытываемых им к другим людям, как правило, к родителям, то есть проекция ранних детских установок и желаний в отношении родителей на другое лицо. Перенос, как известно, обнаруживает себя не только в психоаналитической ситуации, но и в любой психотерапии, а также в жизни повседневной. Между тем чистота переноса есть необходимое условие реализации любой аналитической, и не только аналитической, техники; в противном случае последняя теряет свой смысл и свою силу.

Размытость, смешение границ психотерапии и установление множественных ролевых отношений между терапевтом и пациентом, по мнению Пеппера (Pepper, 1991), одномоментно разрушает этические стандарты и само пространство терапевтических отношений. «Размывание» границ лечения приводит к сдвигу от терапевтических отношений «как если бы» в плоскость реальных отношений.

Сексуальный контакт есть «квинтэссенция грубейшей эксплуатации трансферентных отношений» (цит. по: Quadrio, 1992). Вообще говоря, речь идет о неком «континууме отношений эксплуатации»: от длящихся многие годы и служащих скорее нуждам терапевта психотерапевтических отношений до собственно сексуальных контактов. Однако не всякое смешение границ ведет к сексуальному сближению и не всегда является пагубным для обеих сторон. Очевидное с точки зрения одной идеологической перспективы нарушение границ может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы. Более того, с позиций последней это может быть стандартным проявлением профессиональной практики. Это прежде всего относится к «движению христианской психиатрии», когда психотерапевту отнюдь не возбраняется посещать церковные службы с пациентом или пациентами (Gutheil, Gabbard, 1993).

Каждый психотерапевт сталкивается с таким нарушающим душевное равновесие явлением, как эротизированный перенос, – доходящим до маниакальности желанием пациента установить физический контакт с терапевтом, озабоченностью тем, чтобы проникнуть в реальную жизнь терапевта. Существует несколько точек зрения на феномен эротизированного переноса. Кроме известной и достаточно хорошо представленной в литературе динамической точки зрения существуют и иные: экономическая, структурная, генетическая и адаптивная. Последняя, например, является фокусом статьи Петерсон с соавторами (Peterson et al., 1989). Речь в ней идет о пациентах, которые используют эротизированный перенос в качестве средства компенсации дефицита, что позволяет им, несколько смягчив боль одиночества, адаптироваться и выжить.

Примеры эротизированного переноса также разнообразны: пациент пишет стихи и посвящает их своему терапевту, называя его или ее каким-либо ласковым прозвищем; несколько раз в день звонит по телефону, может позвонить и среди ночи, желая в лучшем случае «услышать голос», в худшем – проявить интерес к подробностям интимной жизни и т. п.

Зависимость

Коль скоро человек обращается за помощью, он уже зависим. «Размывание» границ и появление множественных ролевых отношений неизбежно приводит к тому, что эта зависимость начинает нещадно эксплуатироваться, подпитывая нарциссизм и «грандиозное “я”» терапевта (Pepper, 1991). Такой терапевт, как мы уже говорили, может многие годы и даже десятилетия лечить пациента (есть случаи, когда продолжительность терапии доходила до двадцати пяти лет!). Отрицая собственную потребность в зависимости и не осознавая того, психотерапевт способствует развитию патологической зависимости у пациента, которая тем более усиливается, чем более ролевых отношений с ним установлено. Механизм здесь может быть таким: отрицаемые терапевтом аспекты собственного «я» (а именно потребность в зависимости) проецируются на пациентов, что приводит либо к обвинительным установкам по отношению к слишком «зависимым и беспомощным» пациентам, либо к скрытому удовлетворению от длительной по времени и способствующей регрессу терапии, либо к попыткам обрести утраченную часть Я в сексуальном единении с пациентом.

Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интимностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой» (Gagnier, Robertiello, 1991). Подобно тому, как разделяется «нарциссизм» на «хороший» и «плохой» («хороший» – это здоровая любовь к себе, тогда как «плохой» – центрированность на себе), разделяется и зависимость.

«Хорошая» зависимость – это присущая всем потребность «лелеять ребенка внутри нас», потребность в любви, тепле, восхищении, эмоциональной поддержке и эмпатии, исходящих от других людей. Потребность человека в зависимости проходит через все этапы его жизненного цикла. Эта зависимость способствует поддержанию самооценки на должном уровне, сохранению чувства благополучия и безопасности.

«Плохая» зависимость – это потребность в ком-либо или в чем-либо, что избавит нас от необходимости иметь дело с реальностью. При этом ответственность за собственную жизнь, бремя выбора человек перекладывает на другого. Эта зависимость сдерживает личностный рост, инфантилизирует пациента, снижает его самооценку. Описываемые нами психотерапевты как раз и способствуют развитию у пациентов такого рода зависимости. Жертвами такой зависимости могут стать и люди, связанные отношениями супружества с психотерапевтами. Последние, продолжая свою квазипрофессиональную роль в сфере супружеских отношений, неизбежно начинают смотреть на супруга как на «еще одного пациента». Этому посвящена статья Робертиелло (Robertiello, 1978) «Профзаболевание психотерапевтов».

Злоупотребления психотерапией: интимные отношения психотерапевта с пациентом

Исход психотерапии как события, как «врачующего диалога» между терапевтом и пациентом во многом зависит от качества терапевтического альянса, предполагающего эмпатию, принятие, тесный эмоциональный контакт. Между тем интенсификация этих эмоциональных отношений может активизировать разного рода эротические фантазии обоих. Об эротизированном переносе мы уже говорили. Хуже эротизированного переноса может быть только эротизированный контрперенос. О нем мы и поговорим.

За последние несколько десятилетий увеличилось количество сообщений об имеющих место злоупотреблениях в психотерапевтической практике, выражающихся в сексуального характера действиях, простирающихся от эротически окрашенных высказываний, прикосновений, объятий до интимной близости психотерапевта с пациентом (Gabbard, 1994; Gartrell et al., 1986; Herman et al., 1987; Quadrio, 1992). Ни клятва Гиппократа, ни предписания «Этического кодекса», по мнению некоторых авторов (Pope, 1990), пока еще не способны регулировать такого рода проявления. Хотя в США в ряде штатов (например, в штатах Мичиган, Миннесота и Калифорния) и предусмотрены юридические санкции за психотерапевтические злоупотребления, стоящие в одном ряду с изнасилованием и инцестом по своим психопатологическим последствиям для жертв (Stone, 1984). Имеющиеся в настоящее время исследования (Gabbard, 1989) рисуют такую картину: 13,7 % мужчин и 3,1 % женщин-психотерапевтов признают эротический контакт с пациентами, причем каждый третий из них сознается еще и в том, что имел подобный контакт более чем с одним пациентом (по Габбарду, так называемые «рецидивисты»). Женщины составляют большинство среди жертв таких злоупотреблений. Среди злоупотребляющих своим положением терапевтов психиатров несколько больше (33 %), чем психологов и социальных работников (соответственно 19 % и 13 %). Однако в общей медицинской популяции доля психиатров ниже, чем, например, хирургов, гинекологов и врачей общего профиля.

Установка на сексуальный контакт с пациентом варьирует и в зависимости от теоретической ориентации терапевта: наиболее «воздержанными» оказались терапевты психоаналитической ориентации, наименее – разного рода гипнологи и лица, характеризующиеся «размытой» теоретической ориентацией, не имеющие специальной квалификации, лицензии.