Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Владимир Спас

 

Нормализация дренирования мокроты

Все методы нормализации дренирования мокроты можно разделить на 4 группы:

1.Методы, улучшающие реологические свойства мокроты:

• аэрозольная терапия

• трахеальная инсталляция.

2.Методы, улучшающие активность слизистой оболочки дыхательных путей:

• аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями и сурфактантами;

• увлажнение, согревание и обеззараживание вдыхаемого воздуха;

• инфузионная гидратация.

3.Методы, стабилизирующие стенку дыхательных путей:

• применение бронхолитиков аэрозольным, в/в, и энтеральным путем;

• режим спонтанной вентиляции с ПДКВ.

4. Методы, способствующие удалению мокроты:

• постуральный дренаж;

• вибрационный, перкуссивный и вакуумный массаж;

• увеличение внутрилегочного давления, повышающее кол-латеральную вентиляцию;

• стимуляция и имитация кашля;

• бронхиальный лаваж;

• отсасывание мокроты; при неэффективности бронхоскопия и санация под контролем зрения.

Аэрозоли, воздействующие на свойства мокроты и мукокинез:

1. увлажнители (вода, слабые растворы хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, глицерин и др.);

2. муколитики (ацетилцистин, трипсин, гидрокарбонат в высокой концентрации и др.);

3. стимуляторы активности реснитчатого эпителия (бета-адреномиметики, ксантины и др.);

4. стимуляторы кашля (высокие концентрации хлорида натрия, пропилен-гликоля и др.).

Аэрозоли, воздействующие на стенку дыхательных путей:

1. противоотечные и противовоспалительные (пропилен- гликоль, глюкокортикоиды, антибиотики и др.);

2. бронходилататоры (бета-адреномиметики, м-холинолитики, ксантины, глюкокортикоиды и др.);

3. местные анестетики (лидокаин и др.).

Аэрозоли, воздействующие на альвеолу:

1. сурфактанты (дипальмитоловый летицин и др.);

2. пеногасители (этиловый алкоголь, антифосмилан и др.);

3. антибактериальные препараты (антибиотики и др.).

Для введения в трахею необходимых растворов дробно или капельно можно использовать транстрахеальную инсталляцию. Для этого выполняют чрезкожную пункцию и катетеризацию трахеи через перстнещитовидную мембрану, проводят пункционную иглу диаметром около 1 мм в просвет трахеи, через эту иглу в на-правлении бифуркации трахеи вводят пластиковый катетер на глубину 5–6 см, чтобы его конец расположился выше бифуркации.

Иглу удаляют, и через катетер вводят необходимые растворы, на-пример, для стимуляции кашля (3–5 мл), увлажнения стенки дыхательных путей и мокроты, для введения антибиотиков. Инфузионная терапия направлена на улучшение реологических свойств мокроты. Гипогидратация при ОДН наблюдается нередко, например, при различных критических состояниях, в том числе, при бронхоастматическом статусе, и ее своевременное устранение повышает эффективность удаления мокроты. Для этой цели используют изотонические кристаллоидные растворы, вводимые внутривенно.

Методы искусственного удаления мокроты

К методам стимуляции естественного отхождения и искусственного удаления мокроты относятся постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, стимуляция и имитация кашля, лаваж легких и отсасывание мокроты. Постуральный дренаж обеспечивает пассивное истечение мокроты при угнетении кашля или мукоцилиарного очищения, при избыточной продукции мокроты при пневмонии, бронхоэктазах, бронхорее и при легочных кровотечениях. Положение тела для дренирования легочных сегментов обеспечивает пассивное истечение мокроты, крови. Обычно это положение на животе, голова опущена, таз приподнят. Возможны и другие положения.

Стимуляция и имитация кашля

Кашель является важнейшим естественным механизмом дренирования мокроты. Самый простой прием стимуляции кашля – легкое кратковременное надавливание на перстневидный хрящ. Стимулирует кашель глубокий вдох и максимальный выдох в сочетании с резким сжатием нижних отделов грудной клетки. Имитацию кашля можно осуществить с помощью аппаратов искусственного кашля. Кашель в разных положениях тела улучшает дренирование легких. Бронхопульмональный лаваж лучше выполнять, используя инжекционный метод ИВЛ, позволяющий выполнять бронхоскопию без герметизации дыхательных путей. Поочередно промывают сегментарные бронхи, их которых удаляют пробки густой мокроты, желудочное содержимое и др. Отсасывание мокроты используется как завершающий этап восстановления проходимости дыхательных путей. Для направленного введения в левое легкое используется специальный катетер с изогнутым наружным концом. Введение катетера в левое легкое помогает отклонение головы и шеи больного вправо. Диаметр катетера не должен перекрывать дыхательные пути больного, более чем наполовину. Каждое отсасывание не должно продолжаться более 15 сек, а перед ним желательно в течение 2–3 минут ингалировать О2. Для профилактики возможной рефлекторной брадикардии рекомендуется предварительная ингаляция аэрозоля лидокаина.

Специальные режимы спонтанной вентиляции легких (СВЛ) 

Цели СВЛ следующие:

1. Улучшение механических свойств легких за счет снижения их отека и кровенаполнения.

2. Снижение ФОЕ легких и улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений.

3. Снижение энергетических затрат дыхания путем оптимизации работы дыхательных мышц.

4. Тренировка дыхательных мышц для увеличения их силы и выносливости.

5. Пассивизация выдоха и активизация вдоха.

Этих целей можно достичь использованием следующих методов:

1. режим с сохранением ПДКВ;

2. режим с непрерывным положительным давлением (НПД) в течение всего дыхательного цикла;

3. осцилляторная модуляция дыхания (ОМД);

4. пассивизация выдоха специальным сопротивлением;

5. произвольное управление дыханием.

Режим ПДКВ

Для лечения ДН используются два основных режима спонтанного дыхания с положительным давлением (ПДКВ в легких, при первом сохраняется нормальный вдох, но к концу выхода в легких положительное давление, а при втором – выдох такой же, но при вдохе в легких создается положительное давление специальным подпором воздуха. Главное в этих режимах то, что среднее внутрилегочное давление превышает нормальное. При этом увеличивается растяжимость легких благодаря снижению легочного объема крови, сохраняется экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается ФОЕ. Благодаря положительному давлению снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен, нормализуется метаболизм, работа сердца, печени и почек. Показаниями к ПДКВ являются РДС, отек легких, пневмония, ателектазы, обострение хронических неспецифических заболеваний легких, длительная иммобилизация в постели. При проведении режима ПДКВ предпочтительно положение больного на боку с пораженным легким вверху, так как в "нижнем" легком кровоток и внутрилегочное давление выше, чем в "верхнем".

ИВЛ – показания

ИВЛ показана при апноэ или гиповентиляции, которые не удается устранить менее агрессивными методами. ИВЛ нужна также при повышенной работе дыхательных мышц. ИВЛ может потребоваться для расправления ателектазов, улучшения дренирования легких, изменения вентиляционно-перфузионных соотношений. Критерием перевода на ИВЛ служит ДН, сопровождающаяся возбуждением или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, также брадикардией, изменением величины зрачков, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и чаще всего – гиповентиляции. Применение ИВЛ показано, когда в сравнении с должными вели-чинами дыхание учащается более чем вдвое и объем СВЛ не позволяет получить в артериальной крови насыщение Нв О2 более 80%, РО2 выше 60 мм рт. Ст. (8пКа), РСО2 ниже 53 мм рт. Ст. (7 пКа), а рН 7,2 (см.табл. 3 гл.4).

Влияние на функции организма

При ИВЛ нормализуются газы крови, респираторный и метаболический ацидоз респираторного генеза. Улучшается метаболизм, нормализуется частота сердечных сокращений и АД, функции печени, почек и ЦНС. Об улучшении функций органов и систем свидетельствуют и клиническая картина, и результаты функциональных и биохимических исследований. Однако при дли-тельном или не слишком физиологическом режиме ИВЛ могут наблюдаться и неблагоприятные функциональные последствия ИВЛ. Общая и функциональная емкость легких при ИВЛ возрастает, благодаря расправлению ателектазов, улучшению дренирования мокроты, снижению отека и кровенаполнения легких. При длительной ИВЛ растяжимость легких ухудшается вследствие ателектазирования различных зон легких в связи с нарушением дренажной функции дыхательных путей и вентиляционно-перфузионных соотношений, деструкцией сурфактанта и интерстициальным отеком легких. Общая дегидратация или недостаточное увлажнение дыхательных смесей при ИВЛ представляет определенную опасность, так как повреждается мукоцилиарный механизм дренирования бронхов из-за недостаточного увлажнения слизистой оболочки. Обычно ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, вызывающем некоторый респираторный алкалоз и связанные с ним нарушения центральной регуляции дыхания, гемодинамики, электролитного состава и тканевого газообмена. Гипервентиляционный режим является вынужденной мерой, связанной с нефизиологическим соотношением вентиляции и кровотока в легких во время искусственного вдоха и выдоха: при искусственном вдохе в легких временно увеличивается объем воздуха и уменьшается объем крови, при выдохе – наоборот. ИВЛ нарушает регуляцию дыхания и нередко мешает восстановлению СВЛ. Это происходит вследствие нарушения углекислотного гомеостаза, а также из-за извращения эффекта рецепторов растяжения легких и грудной стенки, посылающих информацию в дыхательный центр и регулирующих смену вдоха и выдоха. Поскольку давление в легочных капиллярах равно 1,3–1,6 кПа, то ИВЛ с более высоким давлением нарушает легочной кровоток.