Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ – см. главу «Хирургические болезни».

ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Этиология. Основные причины хронического панкреатита – хронический алкоголизм (особенно у мужчин) и желчнокаменная болезнь (чаще у женщин). Реже в качестве этиологического фактора выступают применение некоторых лекарственных средств (тиазидов, фуросемида, тетрациклина, сульфаниламидов и др.), муковисцидоз (чаще выявляется у детей), гиперпаратиреоз, семейная гиперхолестеринемия, гемохроматоз, недостаточное содержание белка и жиров в пище (недоедание). В хронический может перейти острый панкреатит со стенозированием главного панкреатического протока. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин.

Патогенез. Важную роль играет задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов – трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Деструкция ткани железы и прогрессирующий воспалительный процесс приводят к атрофии, склерозированию органа. В основе хронического калькулезного панкреатита лежит поражение протоков и канальцев за счет образования в них камней и белковых пробок, которые в дальнейшем могут кальцифицироваться. Различают хронический панкреатит кальцифицирующий (обычно алкогольной этиологии, характеризуется наличием камней в ткани железы и протоках, дилатацией протоков), обструктивный (с обструкцией панкреатических протоков кальцинатами, опухолью, при стенозе или опухоли фатерова соска и др.) и паренхиматозный (воспалительный).

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, признаки экзокринной (поносы, стеаторея, похудание) и эндокринной (присоединение сахарного диабета) недостаточности. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела – в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста – в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может ирради-ировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко болезненна точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо – Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Болевой синдром нередко сопровождается диспепсией. Часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе.

Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых – понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею.

В крови в период обострения определяют повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При развитии сахарного диабета выявляют гипер-гликемию и глюкозурию. Содержание амилазы и липазы в крови может быть повышено (в период обострения панкреатита), понижено или оставаться в пределах нормы; хронический панкреатит можно заподозрить при пониженной концентрации этих ферментов. Обзорный рентгеновский снимок живота нередко позволяет выявить кальцинаты в поджелудочной железе. Ультразвуковое исследование показывает размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; при хроническом панкреатите выявляют расширение протоков и повышение эхогенности поджелудочной железы с нечеткими ее контурами. В диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию, позволяющую выявить увеличение и деформацию поджелудочной железы, кальцинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока, фокальные изменения плотности ткани железы. Состояние протоков поджелудочной железы (наличие обструкции и др.) позволяет оценить эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это исследование проводится чаще при тяжелых панкреатитах перед предполагаемой операцией.

Течение заболевания затяжное. С годами, по мере разрушения паренхимы поджелудочной железы болевой синдром стихает, в клинической картине на первый план выступают признаки экзо– и эндокринной недостаточности. Осложнения: абсцесс поджелудочной железы; холангит; механическая желтуха вследствие сдавления поджелудочной железой общего желчного протока; тромбоз селезеночной вены с варикозным расширением вен желудка; образование псевдокист и др. Возможны желудочнокишечные кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода, при прорыве кист или абсцессов в кишечник. При тяжелом обострении возможно развитие гиповолемического шока. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего с опухолью под-желудочной железы, при этом большое значение приобретают ретроградная холангиопанкреатография, ультразвуковое сканирование поджелудочной железы, компьютерная томография. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений – консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите).

При тяжелых обострениях, протекающих обычно с ночными болями и рвотой, целесообразно голодание в течение 1–3 сут; по показаниям проводится парентеральное питание, водно-солевой баланс корректируется парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. Нередко приходится прибегать к постоянной зондовой аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях). После стихания болевого синдрома и прекращения рвоты переходят к пероральному питанию (обычно с 4 дня от начала лечения). Оно должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Рацион питания должен включать повышенное количество белков (стол № 5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров умеренно ограничивают (до 80–70 г в сутки), прежде всего за счет исключения свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углеводы, особенно моно– и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

Медикаментозная терапия при обострении хронического панкреатита включает применение холино– и спазмолитических препаратов в сочетании с антацидами, Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными препаратами. Снижение кислотности желудочного содержимого с помощью антацидов (альмагель, фосфалюгель, ремагель, гастерингель, маалокс и др. каждые 2–3 ч) и Н2-блокаторов (ранитидин 300–450 мг в сутки, фамотидин 40–60 мг в сутки внутрь, при тяжелом обострении – парентерально) уменьшает секрецию поджелудочной железы, обеспечивает ей функциональный покой, помогает купировать болевой синдром. При сильной боли показаны ненаркотические анальгетики (анальгин 2 мл 50 %-ного раствора в/в), баралгин (5 мл в/в), в особо тяжелых случаях – наркотические анальгетики (промедол) в соче-тании с холинолитическими и спазмолитическими средствами (платифиллин, гастроцепин, но-шпа, папаверин). В целях обезболивания возможно в/в капельное введение лидокаина (400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).