Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Симптомы, течение. Хронический калькулезный холецистит чаще проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже – постоянной тупой болью в правом подреберье. Для бескаменного холецистита более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница; желтуха не характерна. В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря.

При пальпации живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность), положительные симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Образцова – Мерфи. При осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит) печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.

При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д. При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя – холецистокинетика (обычно два яичных желтка) – отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. В диагностике бескаменного холецистита важную роль играет дуоденальное зондирование, бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности – лишь на периоды обострений болезни. Возможно присоединение холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.

Хронический холецистит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки.

Лечение хронического калькулезного холецистита – это лечение желчнокаменной болезни. При обострениях хронического бескаменного холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а) с приемом пищи 4–6 раз в день, противопаразитарные, антибактериальные средства (эритромицин, доксициклин, ципрофлоксацин, цефуроксим акстеил, бисептол и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока используют спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, метацин и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений – слепые (беззондовые) тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (Ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли применяют баралгин, анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят 30–50 мл 0,25-0,5 %-ного раствора новокаина внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострения, так и в период ремиссии широко применяют желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в сутки), холензим (по 1 таблетке 3 раза в сутки), фламин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и т. п., курс лечения – 3–4 нед. По показаниям используют ферментные препараты (креон, или дигестал, или фестал, или панзинорм и т. п.), средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, домперидон, дебридат и др.), антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (УВЧ, индуктотермия и др.).

Проводят лечение минеральной водой (Ессентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская и др.), а также сульфатом магния (по 1 ст. л. 25 %-ного раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1 ч. л. в стакане теплой воды 3 раза в день). После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений показано санаторнокурортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и др.). Хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита обычно не проводится.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

ЦЕЛИАКИЯ (глютеновая энтеропатия, спру европейская, спру нетропическая, идиопатическая стеаторея) – редкое заболевание (ферментопатия) кишечника, характеризующееся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на введение глютена – полипептида, содержащегося в некоторых злаковых (пшенице, ржи, ячмене, овсе).

Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено врожденным отсутствием или пониженной выработкой кишечной стенкой ферментов, расщепляющих глютен. Отсутствие (или относительная недостаточность) выработки этой пептидазы особенно проявляется при нарушениях питания, преобладании в пище злаковых, содержащих глютен, при кишечных инфекциях, во время беременности. Продукты неполного переваривания глютена (глиадин и др.) токсически действуют на кишечную стенку и стимулируют развитие аутоиммунных реакций, вызывая атрофию слизистой оболочки тонкой кишки и развитие синдрома мальабсорбции.

Симптомы, течение. В подавляющем большинстве случаев первые симптомы появляются в детстве. Характерен частый (до 10 раз в день) кашицеобразный стул с сероватым оттенком после употреблении в пищу продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи и ячменя, увеличение живота за счет снижения тонуса кишечника, снижение массы тела. В запущенных случаях развивается хронический энтерит с синдромом недостаточности всасывания, безбелковыми отеками, остеопорозом, железо дефицитной анемией, полигиповитаминозами, нарушениями электролитного баланса и др. Возможно развитие дисбактериоза. У детей при отсутствии лечения наблюдается задержка психомоторного развития.

При копрологическом исследовании определяется стеаторея, при эндоскопии выявляется поперечная исчерченность складок тонкой кишки, при гистологическом исследовании – признаки ее атрофии. Известную помощь в дифференциальной диагностике могут оказывать выявление антител к глютену, наличие признаков заболевания с раннего детства, обострение симптомов заболевания при значительном добавлении к пищевому рациону продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса, а также обратное развитие симптомов болезни при переводе больного на безглютеновую диету (глютен отсутствует во всех продуктах животного происхождения, в кукурузе, рисе, соевых бобах, картофеле, овощах, фруктах, ягодах и других продуктах).

Лечение: пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (исключение из рациона хлеба, кондитерских, макаронных изделий, колбас, сосисок и других продуктов, содержащих злаки). При неэффективности аглютеновой диеты в течение 3 мес, тяжелом течении заболевания (появлении безбелковых отеков) применяют глюкокортикоиды (преднизолон 20 мг в сутки в течение 7 дней). При развитии дисбактериоза проводят терапию антимикробными средствами (фуразалидон, интетрикс и др.), затем – бактериальными препаратами (бифидумбактерин, бификол и др.). По показаниям применяют полиферментные препараты (креон, панцитрат, фестал и др.). Для уменьшения кишечной гиперсекреции используют вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие вещества. По показаниям проводится заместительная терапия белковой, витаминной недостаточности, коррекция нарушений водно-электролитного обмена.

ЦИНГА – см. главу «Болезни витаминной недостаточности» (недостаточность витамина С).