Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

Глава 4

Идея

Существует один интересный аспект стратегии, которую строительная индустрия применяет, чтобы не ошибаться в сложных ситуациях: она наделяет людей властью. Дело в том, что, поскольку риск совершить промах велик, большинство специалистов централизуют власть и присваивают себе право принимать решения. Ведь основная цель чек-листов – указать подчиненным, что и как они должны делать. И действительно, первый чек-лист, который мне удалось увидеть (он висел на правой стене конторки О’Салливана), оказался именно таким. В инструкции до мельчайших деталей были описаны конкретные действия, которые должны выполнять рабочие, а также указывались ситуации, когда при наличии простых и рутинных проблем им было необходимо переходить на «обязательный регламент».

Однако документ на другой стене конторки О’Салливана соответствовал совершенно иному отношению к власти и к тому, что должно происходить, когда сотрудник сталкивается со сложными, нестандартными проблемами. Например, что следует делать, когда на 14-м этаже строящегося 32-этажного небоскреба возникли потенциально опасные непредвиденные обстоятельства. Философия в данном случае такова, что власть переходит от центра к периферии. Люди на местах получают возможность адаптироваться с учетом своего опыта и профессионализма. Требуется только, чтобы все сообща обсудили проблему и взяли на себя ответственность за ее решение. Именно это срабатывает.

Стратегия, неожиданно оказавшаяся очень демократичной, сегодня превратилась в стандартную, как сказал О’Салливан, и применяется даже при инспекции зданий. Проверяющие не занимаются пересчетом ветровой нагрузки и не решают, что использовать для соединения конструкций – сварку или болты. Для того чтобы решить, построено ли в соответствии со строительной документацией такое сооружение, как «Русский причал» или новое крыло моей больницы, и пригодно ли оно для использования, требуется значительно больше знаний, чем те, которыми могут обладать инспекторы. Поэтому, хотя они делают все возможное, осуществляя надзор за строительством, вся их работа в основном сводится к тому, чтобы убедиться, все ли проверки выполнили строители, которые потом подписывают документы, удостоверяющие постройку сооружения в соответствии с существующими требованиями. Получается распределение власти и ответственности, которые сосредоточены в руках инспекторов.

По мнению О’Салливана, в этом есть смысл, поскольку они сталкиваются с бóльшим числом проблем в том случае, если кто-то строит своими силами двухкомнатную пристройку, чем когда речь идет о крупных объектах. Поэтому основное внимание инспекторов направлено именно на нестандартные проекты. Кроме того, мне кажется, руководство понимает, что, не выпуская власть из своих рук в определенных ситуациях, оно совершает ошибку. Достаточно вспомнить, что наделал ураган «Катрина» в Новом Орлеане.

В шесть часов утра 29 августа 2005 г. ураган вызвал оползень в местечке Плакемин в Новом Орлеане. Первые сообщения об ударе стихии были обманчиво обнадеживающими. На самом деле вышли из строя вышки сотовой связи, а также телефонные и электрические линии. Город остался без связи. К середине дня дамбы, защищавшие город, не выдержали. Значительная часть Нового Орлеана оказалась под водой, доказательством чему служили телерепортажи, но Майкл Браун, директор Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям (ФАЧС), их проигнорировал и заявил на пресс-конференции, что все под контролем.

ФАЧС использовало информацию из различных источников, но в самом Новом Орлеане у агентства был всего один представитель. Ему удалось первым же вечером облететь на вертолете береговой охраны весь город, и, не имея обычных средств связи, он направил доклад по электронной почте. «Наводнение было повсюду», – говорилось в письме. Представитель ФАЧС сам видел плавающие трупы и сотни людей, спасавшихся на крышах домов. Им была необходима помощь. Но высокое начальство не пользовалось электронной почтой, и содержание письма стало известно только на следующий день, когда в сенате начались слушания.

К тому времени 80 % города было затоплено. Примерно 20 000 беженцев спасались на городском стадионе. Еще столько же человек нашли убежище в здании конференц-центра им. Эрнесто Мориаля. На виадуке шоссе № 10 столпились 5000 человек. Кого-то там оставили команды спасателей, а из одежды у них осталось только то, что было на них в момент бедствия. В больницах не было электричества, и люди оказались в чудовищном положении. Из-за нехватки пищи и воды началось мародерство. Поведение населения стало неконтролируемым.

Многочисленные местные чиновники и активисты пытались связаться с властями и сообщить о том, что в первую очередь стоит предпринять, но найти кого-либо было невозможно. Когда наконец удалось дозвониться до администрации, выяснилось, что помощь не может быть предоставлена немедленно, поскольку все требования пострадавших должны быть переданы по инстанциям. Традиционная система управления сразу оказалась перегруженной. Требовалось принять слишком много решений в условиях нехватки информации о том, где конкретно и какая именно нужна помощь.

Власти действовали по своему обычному шаблону. День за днем, несмотря на ежечасно ухудшавшуюся ситуацию, не стихали споры о том, кто должен предоставлять ресурсы и принимать решения. Федеральные органы не хотели делиться властью с правительством штата, которое, в свою очередь, не торопилось передавать ее органам местного самоуправления. И уж тем более никто не жаждал наделять полномочиями частный сектор.

В результате получилась смесь анархии и оруэлловской бюрократии. Последствия были катастрофическими. Грузовики с питьевой водой и продуктами питания власти останавливали, направляли куда попало или вообще не пропускали. Поставка грузов первой необходимости в их планы не входила. Прибытие автобусов задерживалось на несколько суток, а официальные запросы достигли министерства транспорта США только тогда, когда десятки тысяч людей уже двое суток ждали эвакуации. В это же время совсем рядом на сухом участке земли стояло 200 междугородных автобусов.

Беда была не в недостатке сочувствия у чиновников высшего уровня, а в их непонимании, что при возникновении исключительно сложных проблем центральная власть должна как можно скорее передавать часть своих полномочий органам местного самоуправления. Все ожидали прибытия сил быстрого реагирования, но при такой централизации власти быстрые решения невозможны.

Позднее, отвечая на вопрос о причинах огромных неудач, Майкл Чертофф, министр внутренней безопасности США, заявил, что это была «ультракатастрофа» – «девятый вал», который нельзя было учесть в планах или вообще предвидеть. На самом деле это просто характеристика сложной ситуации, требующая иных действий от всей административно-управленческой парадигмы, на которую опираются чиновники.

Как бы это странно ни звучало, но, по мнению ученых из Школы государственного управления им. Кеннеди при Гарвардском университете, лучше всех осознала сложность ситуации компания Wal-Mart. Когда генерального директора этой гигантской торговой сети Ли Скотта спросили, что собирается делать компания, он ответил: «Все, что соответствует масштабам трагедии». И добавил: «Многие из вас собираются принимать решения более высокого уровня, чем обычно. Принимайте оптимальные решения, основываясь на имеющейся у вас оперативной информации, и, что важнее всего, сами не делайте ошибок».

Позднее один из руководителей, участвовавших в этом совещании, заметил, что формулировка Скотта сумела отразить самое главное. Это решение было доведено до всех менеджеров магазинов и задало правильный тон тому, как люди должны реагировать на ситуацию. 126 магазинов Wal-Mart были закрыты по причине полученных повреждений или отсутствия электричества. Эвакуированы 20 000 сотрудников и членов их семей. Сначала у руководства компании Wal-Mart было желание всем им помочь, и через 48 часов половину получивших повреждения магазинов открыли вновь. Но когда от сотрудников компании стала поступать информация, с помощью которой можно было составить представление об истинных масштабах трагедии, желание им помочь сменилось желанием прийти на выручку всем пострадавшим.

Действуя по своей собственной инициативе, менеджеры магазинов Wal-Mart приступили к распределению среди жителей памперсов, воды, детского питания и льда. Если ФАЧС пока еще не знало, как осуществлять поставки, Wal-Mart стала выдавать в кредит всем желающим продукты питания, спальные мешки, туалетные принадлежности и по возможности аварийно-спасательное оборудование, например носилки, веревки и сапоги. Все кредиты записывались на листочках бумаги. Одна помощница менеджера села на трактор, въехала в магазин, который перед этим накрыла десятиметровая волна, вывезла все, что могла, со складов и стала раздавать людям на парковочной площадке. Когда врачи местной больницы сказали, что у них не хватает лекарств, женщина вернулась, пробралась в находившуюся в магазине аптеку и привезла все необходимое, за что получила благодарность своего руководства.