Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Образ тела женщины важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для социальных отношений. Представление о своем теле создается под влиянием оценки внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела) и телесных особенностей. При исследовании образа тела и ухода за ним у студенток колледжа (Kelson, Lansky, 1990) было установлено, что уход за своим телом и социальное осознание тела тесно связаны. Кроме того, представления о теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al., 1990).

В одном исследовании изучалось пищевое поведение, представление о фигуре и самооценка у профессиональных моделей и контрольных испытуемых обоих полов (Brenner, Cunningham 1992). Женщины продемонстрировали более высокую частоту нарушений пищевого поведения, более высокий уровень неудовлетворенности своей фигурой и относительно низкие самооценки по сравнению с мужчинами. Самооценки женщин-моделей были выше самооценок женщин контрольной группы. Большинство женщин-моделей обладали пониженным весом, тогда как большинство женщин контрольной группы имели нормальный вес, тем не менее частота нарушений пищевого поведения в обеих группах была примерно одинакова. Негативное отношение к полноте, преобладающее в социуме, ограничивает возможности полных женщин по развитию социальных навыков и коммуникативных способностей (Miller, 1990).

Многие исследования демонстрируют наличие связи между неудовлетворенностью фигурой и такими проблемами пищевого поведения, как эмоциогенная еда и переедание (Wardle et al., 2001). Согласно модели «двойного пути», объясняющей взаимосвязь неудовлетворенности телом и переедания (Stice et al., 1996), недовольство фигурой может привести и к ограничению питания, и к депрессии, а оба эти состояния, в свою очередь, могут способствовать перееданию. Ограничение в питании тут запускает механизм контррегуляции, а депрессия либо снижает контроль над пищевым поведением, либо порождает тенденцию использовать переедание как способ регуляции аффекта. В ряде исследований не было выявлено связи «неудовлетворенность телом ограничение в питании переедание» у полных женщин, хотя, как правило, эту связь находят у большинства людей c нормальным весом (Wardle J. et al., 2001). Авторы заключили, что переедание у полных женщин отчасти является прямым следствием неудовлетворенности телом, а частично опосредуется депрессией. Лонгитюдные исследования показали, что у полных женщин, чье недовольство фигурой снизилось в результате психотерапии, уменьшалось и количество эпизодов переедания, причем вне зависимости от перемены веса.

Неудовлетворенность внешним видом входит в десятку главных причин эмоционального дискомфорта и хронического стрессового состояния (Куликов и др., 2002). Неудовлетворенность своей внешностью может привести к развитию ряда неблагоприятных состояний, таких как депрессия, социальная изоляция, тревога, низкая самооценка (Ackard et al., 2000), а в иных случаях способствует повышению социальной активности и развязности, носящей демонстративный характер (Куликов и др., 2002). В частности, чрезмерное повышение самооценки у некоторых полных женщин можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ситуации длительно существующего ожирения и при малой эффективности проводившейся ранее терапии (Яременко, 1999).

Образ физического Я у больных ожирением зависит от возраста, когда манифестации заболевания: «чем в более раннем возрасте возникает ожирение, тем более целостен образ физического Я, каков бы он ни был по содержанию» (Креславский, 1987). Р. Бернс (1986), анализируя различные исследования взаимосвязи типа телосложения и Я-концепции у детей, пришел к выводу, что эндоморфный и эктоморфный тип телосложения часто предопределяет неудовлетворенность своим телом. При этом на Я-концепцию ребенка влияет не само анатомическое строение, а стереотипные реакции на данный тип телосложения. Т. Н. Зубцова и Ю. А. Князев (1992) выявили превалирование неадекватных самооценок и высокий уровень тревожности у детей, больных ожирением. Психологи установили, что дети испытывают больше симпатии к сверстникам с обезображенным лицом, чем к сверстникам с чрезмерной полнотой (Richardson, 1971). Подобное отношение к детям с повышенным весом проявляют и профессиональные воспитатели (Зацепин, Пахальян, 1998). Чувствительность полных детей к возрастно-половым стандартам телесного облика, на который ориентируются их сверстники, зависит от типа семейных отношений и обработки телесного символизма в сознании семьи (Креславский, 1987).

Влияние потери веса на образ тела различается у людей, располневших во взрослом возрасте или страдающих полнотой с детства (Adami et al., 1998). Во втором случае неудовлетворенность телом сохраняется даже после нормализации веса, такие люди продолжают считать себя полными. У тех же, кто приобрел полноту во взрослом возрасте, некоторые установки по отношению к телу (удовлетворенность, ощущение своей полноты и физическая привлекательность) могут меняться после нормализации веса. Так как конструкт образа тела развивается с детства до юношества, при ранней полноте образ Я обретает независимость от реального строения тела и не улучшается при нормализации веса и фигуры. Еще в 1957 году появился термин «худой толстый» для описания ситуации, когда похудевший человек продолжает страдать от нерешенных проблем питания и неудовлетворенности собственной внешностью (Bruch, 1957). Напротив, среди больных с ожирением, развившимся во взрослом возрасте, существует тип «толстого худого», когда ожирение воспринимается просто как внешний формальный признак расстройства здоровья (Креславский, 1987).

Нарушение восприятия своего тела сопровождается выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией, на этом фоне развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия.

Удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от стабильного чувства уверенности в себе. При удовлетворенности человек настроен оптимистически, уверен в себе, при этом он же не станет легкой добычей рекламы и не подчинится давлению стандартов и норм общества. Такой человек знает, что его самочувствие зависит не только от его внешнего вида (Cash, 1997).

Согласно одной гипотезе, знание о своем Я и чувства, испытываемые в адрес Я в связи с актуальными или фрустрированными потребностями, образуют единый целостный гештальт, законы реконструкции которого определяются уровнем психологической дифференциации. В определенной мере эта гипотеза нашла подтверждение в исследованиях образа телесного Я при нервной анорексии и эндогенном ожирении. Оказалось, что искажение образа телесного Я (преуменьшение или преувеличение ширины значимых частей тела) являются результатом действия механизма «когнитивного подтверждения аффективного отношения». А именно: пациенты с низким баллом по шкале «удовлетворенность телом» и низкой по сравнению с другими людьми оценкой своих телесных качеств склонны к переоценке размеров тела; те же, кто демонстрирует высокую удовлетворенность своим телесным обликом и высокую самооценку, склонны скорее приуменьшать размеры своего тела. Оказалось также, что эта закономерность характерна для людей с низким уровнем когнитивной дифференциации и полезависимостью, что обуславливает слияние в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой. В этих случаях образ телесного Я характеризуется хрупкостью, нестабильностью; он легко изменяется под воздействием мотивационных конфликтов и аффективных состояний, уязвим для внешней оценки и переживаний успеха или неудачи. Низкая автономия подструктур образа Я обуславливает распространение любых парциальных изменений образа Я на целостный гештальт представления о себе. Угроза позитивному отношению к себе пробуждает к жизни защитное реконструирование образа Я, а в отдельных случаях приводит к диссоциации «поверхностного» и «глубинного» Я (Дорожевец, Соколова, 1991).

Предполагается также, что искажения образа телесного Я обладают бессознательной условной желательностью (интрапсихический уровень) и выполняют определенные коммуникативные функции (межличностный уровень). Так, отказ от еды и катастрофическое похудение можно рассматривать как проявление агрессии, направленной на себя, или ретрофлексии (Ф. Перлз), посредством которой пациент одновременно пытается сказать «нет» тому, кто его «питает», и получить вместо пищи любовь и заботу. Шантаж потенциальным самоубийством при помощи голода и отрицание своего телесного Я – это бессознательные средства защиты «слабого» и «покинутого» глубинного Я. При этом для поверхностного Я характерны грандиозные притязания, преувеличение актуальных и потенциальных достижений. В этом же ключе можно интерпретировать и другие феномены при нервной анорексии. Например, есть мнение, что булимия и последующая рвота выражают психологическое освобождение от навязанных авторитарными родителями правил игры, «переваривать» которые пациентка больше не «желает», а освободиться от них не в состоянии в силу зависимости от непосредственных носителей идеалов и требований. При этом понять точное содержание такого соматического «послания» можно лишь в рамках семейного анализа. Только такой анализ позволяет выявить, от каких травматических переживаний пытается освободиться пациентка, какой угрожающий ее самосознанию опыт не может ассимилировать, но его «изрыгает», ради чего она бессознательно отказывается жить или хочет, чтобы ее «стало меньше».