Фтизиатрия. Справочник - Ф. Пак

Округлый инфильтрат (Ассмана – Редекера) – инфильтрат округлой или овальной формы, занимающий несколько долек легкого, размерами до 3–5 см. Перифокальное воспаление при этом типе инфильтрата представлено преимущественно продуктивной тканевой реакцией со значительным количеством лимфоцитов, отграничивающих казеозный центр. Рентгенологически инфильтрат имеет нерезко очерченные границы. При распаде инфильтрата его тень напоминает «теннисную ракетку» за счет двухконтурной дорожки дренирующего бронха, соединяющей инфильтрат с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат – наиболее частый вид инфильтратов, неоднородный по структуре, не имеет определенной формы и четких контуров. При этом виде инфильтрата в перифокальном воспалении присутствуют все типы тканевых реакций: экссудативная, продуктивная, а также неспецифический компонент. Процесс распространен на один или несколько сегментов, чаще верхних долей легких или шестой сегмент нижней доли.

Перисциссурит (сциссура – междолевая щель) – инфильтрат, характеризующийся развитием изменений вдоль междолевой щели, имеет вид треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого (треугольник Сержана). Верхняя граница его расплывчата и переходит в малоизмененную легочную ткань, нижняя проходит по междолевой щели.

Лобит – поражение захватывает целую долю или бо́льшую ее часть. При этом типе инфильтрата выражен экссудативный компонент воспаления. Помимо воспалительных изменений в пределах доли может иметь и его частичный ателектаз. Рентгенологическая картина лобита определяется пораженной долей. Верхнедолевое поражение напоминает клиновидную тень с вершиной у корня легкого и широким основанием в латеральном отделе. Структура инфильтрата может быть как гомогенной, так и неоднородной за счет плотных фокусов и полостей распада.

Клиника и диагностика

Ограниченные инфильтраты

Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».

При ограниченных инфильтратах общее состояние больных страдает незначительно. При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева – Потенджера (болезненность, утолщение, ригидность мышц надплечья на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания, непостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.

Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20– 25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10–12 × 109/л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия.

На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде лобулярных фокусов, напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.

В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается скудное количество микобактерий туберкулеза, чаще только методом посева (около 50% случаев положительных результатов). Следует отметить необходимость многократных (3–5) исследований промывных вод бронхов (мокроты) на микобактерии методами бактериоскопии с использованием флотации, люминисцентной микроскопии, посева – до начала специфической терапии, а также в динамике через 1 мес.

Распространенные инфильтраты

Для распространенных (обширных) инфильтратов (облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна пневмониеподобная клиника. Отмечаются повышение температуры до 38–39 оС, влажный кашель, умеренная одышка, возможно – кровохарканье. В этих случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической пневмонией. Однако тщательно собранный анамнез, анализ клинических и лабораторных данных позволяют правильно поставить диагноз.

Осмотр больных выявляет выраженный интоксикационный синдром: бледность, влажность кожных покровов, субфебрильную или фебрильную температуру, снижение массы тела (иногда до нескольких килограмм за 3–6 мес), предшествующих выявлению заболевания. При перкуссии над зоной инфильтрата определяется укорочение перкуторного звука. Может выслушиваться жесткое или ослабленное дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще, чем при ограниченных инфильтратах, но в большинстве случаев являются скудными и непостоянными.

В анализе крови у больных определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг до 10–15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть моноцитоз. Повышение СОЭ возможно до 20–40 мм/ч.

Рентгенологически при обширных инфильтратах определяются неоднородная инфильтрация, захватывающая более двух сегментов легких, состоящая из сливных очагов и фокусов с просветлениями в центре за счет распада, и очаги обсеменения как вокруг инфильтрата, так и в отдаленных участках легких. Может наблюдаться рентгенологическая картина лобита или перисциссурита. Обращает внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных. Иногда при инфильтративном туберкулезе у взрослых и подростков обнаруживаются следы перенесенного в прошлом и недиагностированного первичного туберкулеза в виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

При распространенных инфильтратах, как правило, определяются МБТ в мокроте (бактериоскопия, посев).

Проба Манту с 2ТЕ при инфильтративном туберкулезе у взрослых больных, как правило, положительная нормергическая. У подростков, больных инфильтративным туберкулезом, гиперергическая проба Манту встречается в 10% случаях. При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается туберкулез бронха, дренирующего полость распада. Поэтому всем больным необходимо проводить фибробронхоскопию.

Особенностью инфильтративного туберкулеза у подростков является частое сочетание этого процесса с активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Такое течение процесса описано фтизиатрами как характерное для «юношеского туберкулеза», связанное с коротким временнлм интервалом между перенесенным первичным туберкулезом и вторичной инфекцией.

Течение и исход. Инфильтративный туберкулез в современных условиях протекает обычно с быстрым прогрессированием процесса с возникновением распада и обсеменения легочной ткани. Этому способствуют плохие материально-бытовые условия больных, недостаточное питание, тяжелый преморбидный фон, лекарственная устойчивость МБТ, позднее выявление заболевания.

Исходы туберкулезных инфильтратов при благоприятном течении – рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги, крайне редко – полное рассасывание. При неблагоприятном течении – образование туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза, цирроза, переход в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, развитие казеозной пневмонии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза проводится в основном с пневмониями, эозинофильными инфильтратами, раком легкого.

Неспецифические пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы заболевания выражены сильнее, особенно головная боль. Больные неспецифической пневмонией больше ощущают свое заболевание и повышение температуры, тогда как лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми. Аускультативные явления (сухие и влажные хрипы) в легочной ткани более выражены при неспецифической пневмонии. Рентгенологически при пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер тени при инфильтративном туберкулезе более интенсивный и менее гомогенный. Неспецифическая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижней доли. Высокие цифры лейкоцитоза (выше 15 × 109/л) со сдвигом нейтрофильной формулы влево более характерны для пневмонии, нежели для туберкулеза. При пневмонии чаще встречается низкая и отрицательная проба Манту. Решающее значение для подтверждения диагноза инфильтративного туберкулеза имеет обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза: исследование методом микроскопии и посева проводится не менее 3 раз при выявлении заболевания. В пользу неспецифической природы заболевания говорит быстрый положительный эффект от использования антибиотиков широкого спектра действия.