Основные направления современной психотерапии - Коллектив авторов

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих индивидов и своих отношений с ними представляет собой нормальный механизм психического развития ребенка и продиктована потребностью «безопасно любить и безопасно ненавидеть» (Ogden, 1990), то есть разделить позитивные и негативные чувства, смешение которых создало бы для ребенка ситуацию, невыносимую в силу ее слишком большой когнитивной и эмоциональной сложности. При условии устойчивых и благоприятных объектных отношений, а также нормального когнитивного и эмоционального развития приблизительно к трехлетнему возрасту ребенок преодолевает описанное расщепление и приобретает способность переживать амбивалентные чувства, адресованные к целостному объекту.

В случае же неблагоприятного хода развития примитивные защитные механизмы продолжают активно функционировать в психике взрослого индивида и становятся психологической почвой для нарушений нарциссического, пограничного, а также психотического уровня. Надо отметить, что именно теория объектных отношений сделала возможной психоаналитическую терапию подобных психических расстройств. Предпринятый в ее рамках углубленный анализ динамики отношений индивида с ключевыми объектами обеспечил и более полное понимание динамики и фундаментальной роли отношений переноса и контрпереноса в психоаналитической практике. Это новое понимание стало результатом того, что, расширив круг своих пациентов, психоаналитики обнаружили факт, имеющий колоссальное значение: чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психотерапевта.

Работая с пациентами, страдающими нарциссическими и пограничными расстройствами, психоаналитики столкнулись с тем, что одним из преобладающих в этих случаях защитных механизмов является проективная идентификация. Можно даже сказать, что для этих пациентов проективная идентификация становится основным способом их коммуникации с ключевыми фигурами. Несколько упрощая, этот механизм можно представить в виде двух последовательных этапов: 1) у пациента возникает бессознательная фантазия о проецировании на другого человека аспектов своего «я», угрожающих его целостности, и о том, что эти импульсы овладевают личностью этого человека; 2) при помощи целого арсенала коммуникативных средств пациент бессознательно вынуждает аналитика думать, чувствовать и вести себя в соответствии с этой проекцией, то есть отчасти идентифицироваться с ней (см., например: Ogden, 1982).

Эта идентификация психотерапевта с проецируемыми на него аспектами личности пациента отличает проективную идентификацию от невротической проекции в теоретическом плане и является основным источником трудностей контрпереноса при работе с пациентами подобного рода. Но именно она представляет собой важнейший источник аналитической информации.

Открытие этих феноменов заставило психоаналитиков по-новому взглянуть на роль и значение контрпереноса в психоаналитическом процессе (Heimann, 1950; Money-Kyrle, 1956; Joseph, 1987). Bo-первых, этот термин стал использоваться более широко – для обозначения всей совокупности эмоциональных переживаний и бессознательно детерминированных реакций, возникающих у психоаналитика в терапевтической ситуации, а не только тех, которые отражают его собственную психопатологию. Во-вторых, контрперенос перестал считаться «Золушкой психоанализа» (Tomä, Kächele, 1987) и получил признание в качестве незаменимого аналитического инструмента.

Наблюдая за своими чувствами и фантазиями, возникающими как во время сеанса, так и между сеансами, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополнил традиционный анализ переноса, составив с ним единое целое (Joseph, 1985).

Например, пациент с садомазохистскими чертами личности может давать информацию о себе таким образом, что у психотерапевта возникает желание давать интерпретации обвинительного характера, бессознательно идентифицируясь с садистскими чертами пациента и подкрепляя его мазохистские ожидания. В подобной ситуации анализ контрпереноса приобретает огромное значение как для избежания возможной терапевтической ошибки, так и для понимания глубинной структуры интра– и интерперсонального мира пациента, в который в силу динамики переноса и контрпереноса вовлекается и сам терапевт.

Способность аналитика понимать своего пациента опирается не только на теоретические знания, но и на способность идентифицироваться с теми или иными аспектами его личности, в том числе и инфантильными (Money-Kyrle, 1956). При этом он должен постоянно осознавать динамику взаимодействия между собой и пациентом, выявлять вклад каждого из партнеров в динамику терапевтических отношений.

Необходимо подчеркнуть, что «реабилитация» контрпереноса в психоанализе отнюдь не означает снижения требований к личности психоаналитика, его способности справляться с собственными трудноконтролируемыми эмоциональными и поведенческими реакциями, сохраняя при этом доброжелательность и эмпатию к своему пациенту. Напротив, включение в психоаналитическую практику анализа контрпереноса привело к тому, что больше внимания стало уделяться такому обязательному компоненту обучения психоаналитиков, как их собственный психоанализ.

Возникновение и развитие теории объектных отношений привело к пересмотру основной метафоры психоаналитического взаимодействия. Роль психоаналитика уже не сводится к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента. Скорее он служит своеобразным «контейнером» (Bion, 1967), который вмещает и удерживает те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять.

Формы психопатологии и виды психоаналитической терапии

Как уже упоминалось, развитие психоаналитической теории и техники шло рука об руку с расширением круга аналитических пациентов. Работа с более сложными случаями ставила перед аналитиками новые задачи, а созданные ими в результате теоретические модели давали возможность выработать новые диагностические схемы и терапевтические подходы.

Одной из широко признанных в современном психоанализе диагностических классификаций является структурная диагностическая модель О. Кернберга (Kernberg, 1984). В соответствии с ней весь диагностический диапазон, потенциально доступный для тех или иных форм психоаналитической психотерапии, подразделяется на три типа личностной организации – невротическую, пограничную и психотическую. В основу классификации положены три структурных критерия: степень личностной интеграции, уровень зрелости преобладающих защитных механизмов и адекватность оценки реальности.

Невротическая личность, в отличие от пограничной и психотической, характеризуется относительно высокой степенью личностной интеграции, то есть иерархизированного и дифференцированного восприятия себя и других. Невротические защитные механизмы, главным из которых является вытеснение, оцениваются как относительно зрелые, то есть позволяющие личности сохранить приемлемый уровень целостности личности и адекватности оценки реальности. Оценку реальности Кернберг определяет как способность дифференцировать «я» от «не-я», а внутренние стимулы от внешних, а также способность оценивать собственные мысли, аффекты и поведение с точки зрения общепринятых социальных норм. Диагностические границы невротической личностной организации, по Кернбергу, включают в себя симптоматические неврозы и неврозы характера, о которых говорилось выше.

Пограничная организация личности, так же как и невротическая, характеризуется достаточно адекватной оценкой реальности (дифференциацией «я» и «не-я»), но наряду с этим преобладанием примитивных (то есть базирующихся на расщеплении и проективной идентификации) защитных механизмов. Соответственно, пограничная личностная структура отличается меньшей степенью интегрированности. Клинически это выражается в хроническом переживании чувства пустоты, взаимоисключающих представлениях о самом себе и окружающих, а также противоречивых поведенческих импульсах, которые пациенту трудно осмыслить и иерархизировать. Структурное понятие пограничной личностной организации соответствует таким диагностическим категориям, как различные виды психопатии, и ряду личностных расстройств, которые по DSM и ICD классифицируются как шизоидная, параноидная, нарциссическая, антисоциальная личность и пр.

Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.