Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

«Классическая триада» столбняка – тризм, ригидность затылочных мышц, дисфагия. Тризм возникает в результате тонического сокращения жевательных мышц. При этом открывание рта затруднено, а по мере прогрессирования заболевания становится невозможным. Сокращение мышц придает лицу характерное выражение, известное под названием «сардоническая гримаса» (одновременно улыбка и страдание). Судорожное сокращение мышц затылка приводит к невозможности сгибания головы, а в дальнейшем она запрокидывается назад и удерживается в этом положении. Затруднение и боли при глотании – результат судорожного сжатия челюстей и судорог мышц шеи. По мере развития общего столбняка тонические судороги распространяются на мышцы всего тела: спины, грудной стенки, живота, конечностей (распространение сверху вниз). В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он прогибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках (опистотонус), иногда сгибается в сторону (плейростотонус), иногда принимает вытянутое как столб (эмбростотонус) положение и т. д. Тоническое сокращение мышц периодически сменяется чрезвычайно болезненными клоническими судорогами. В очень тяжелых случаях судороги бывают настолько сильными, что приводят к разрыву мышц, переломам костей и вывихам суставов. Болезненные клонические судороги могут быть частыми, иногда беспрерывными и очень изнуряют больных. В результате судорожного сокращения голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания (апноэтический криз) и больной погибает от асфиксии. Судорожные припадки почти всегда начинаются в виде реакции на внешние раздражители (стук, луч света, прикосновение к больному, громкий разговор, укол иглы и т. д.). Однако по мере прогрессирования заболевания судороги могут возникать и спонтанно.

Иногда заболевание столбняком характеризуется появлением тонических сокращений и приступов судорог в ограниченной группе мышц, расположенных в зоне ранения. Эти формы столбняка называются местным столбняком. Он отмечается легким течением и почти не дает летальных исходов. Сознание больных при столбняке обычно сохранено. Температура тела повышается значительно (до 40–41°С), но в некоторых случаях остается субфебрильной. Больные, как правило, сильно потеют, суточный диурез уменьшается.

Клиническое течение столбняка по своей тяжести делится на четыре степени:

1. I степень – легкая форма – сроки инкубационного периода около 3 недель, начального до 5 сут. На фоне слабо выраженного распространенного гипертонуса редко возникают незначительные клонические судороги без расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние больных удовлетворительное. Все симптомы ликвидируются в течение 1,5 недели.

2. II степень – средней тяжести – инкубационный период около 2 недель, начальный – свыше 4 сут. Приступы судорог редки и кратковременны, не сопровождаются расстройствами дыхания или последние нерезко выражены. Апноэтические кризисы не наблюдаются. Глотание почти не нарушено, тризм небольшой. Больные могут разжевывать и глотать нетвердую пищу. Продолжительность болезни 1,5–2 недели. Смертельные исходы редки, и то лишь в результате различных осложнений.

3. III степень – тяжелая форма – инкубационный период – от 9 до 15 сут, начальный – 3–4 сут. Достаточно сильные продолжительные тонические и клонические судороги. Выраженные симптомы стволовой интоксикации, апноэтические кризы, резкое расстройство глотания. Нейроплегические и седативные средства, трахеостомия достаточно эффективны и в большинстве случаев приводят к выздоровлению.

4. IV степень – очень тяжелая форма – инкубационный период 8–9 сут, начальный – 36–48 ч. Очень сильные и частые судороги с тяжелым расстройством дыхания, симптомы глубокой интоксикации, высокая температура (40–41°), профузная потливость, тахикардия, гипотония. При отсутствии лечения или при использовании только седативных средств неизбежен летальный исход.

Профилактика и принципы лечения столбняка

Успех лечения больных столбняком в значительной степени зависит от ранней диагностики и умелого применения современных средств противосудорожной терапии (нейролептиков, миорелаксантов), искусственной вентиляции легких. Все эти мероприятия можно осуществить в специализированных центрах или отделениях, организуемых на базе крупных больниц, клиник, госпиталей. Лечить больных столбняком должны опытные хирурги или анестезиологи с участием подготовленных сестер и санитаров. Больной нуждается в тщательном круглосуточном наблюдении. Важное значение для больных столбняком имеет полный покой. Палата должна быть хорошо изолирована от внешнего шума, света. Около больного необходимо держать роторасширитель и языкодержатель, набор для интубации трахеи и трахеостомии, стерильные шприцы с уже набранным раствором миорелаксантов и другими противосудорожными средствами, готовую к работе дыхательную аппаратуру, чтобы в любой момент ликвидировать внезапно наступившую судорожную асфиксию.

Вопрос о нетранспортабельности заболевших столбняком в настоящее время пересмотрен; под защитным действием нейролептических веществ и барбитуратов эвакуация таких больных в сопровождении медицинского персонала вполне возможна, особенно санитарными автомобилями, а также самолетами и вертолетами. Основа комплексного лечения столбняка – противосудооожная теряли я которая проводится в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных столбняком I и II степени судороги в большинстве случаев удается ликвидировать введением нейролептиков и хлоралгидрата в клизмах. При тяжелой (III степени) – внутримышечно 2–4 раза в сутки вводится нейролептическая смесь: аминазин – 2 мл, 2% промедол – 1 мл, 2% димедрол – 2 мл, 0,05% скопаламин – 0,5–1 мл. При недостаточном противосудорожном эффекте дополнительно вводят внутримышечно барбитураты (5,0–10,0 мл 5–10% раствора гексенала или тиопентала натрия) или хлоралгидрат в клизмах (2–5% раствор по 50,0–150,0 мл). Больным тяжелой формой столбняка (IV степень), когда заболевание быстро прогрессирует, несмотря на введение нейролептических веществ, барбитуратов, проводят миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких. Производят трахеостомию, которая исключает ларингоспазм, позволяет проводить искусственную вентиляцию легких и предупреждает смерть от асфиксии в случаях судорог с полной остановкой дыхания. К трахЛстоме подключают дыхательный аппарат. Предподчительнее пользоваться миорелаксантами антидеполяризующего действия. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2–3 недель).

Сывороточное лечение при столбняке преследует цель нейтрализовать свободно циркулирующий в крови токсин. Эта задача решается введением противостолбнячной сыворотки на весь курс лечения больного – 120 000 ME. Разводят 1:10 и более на 0,9% растворе NaCl; половину дозы вводят капельно внутривенно в течение нескольких часов, вторую половину – одномоментно внутримышечно. Вводят гомологичный анатоксин 500 ME в/в и 500 ME в/м. После излечения проводят 3-кратную иммунизацию столбнячным анатоксином 0,5 через 5 дней.

Для ликвидации очага инфекции применяют и оперативное вмешательство. Операцию при столбняке проводят под защитой анатоксина по общехирургическим показаниям в максимально ранние сроки с обязательным удалением инородных тел, вскрытием абсцессов и затеков, ликвидацией карманов. Рану обильно промывают пероксидом водорода и рыхло тампонируют. Зашивать рану недопустимо. При выраженной дисфагии питание осуществляют через постоянный зонд, проведенный в желудок через нос. Суточная калорийность питальной смеси должна составлять 2000-3.000 Ккал. Помимо энтерального питания энергетический и водный дефицит восполняется парентеральным введением свежецитратной крови, плазмы, белковых гидролизатов, солевых растворов, растворов глюкозы, витаминов. Показано введение 2500-3.000 мл жидкости в сутки. Больным с тяжелой формой столбняка ежедневно вводят 3 г калия и 6 г натрия для восполнения их дефицита. Для предупреждения регургитации тщательно герметизируют трахею, надевая на трахеостомическую канюлю резиновую манжету. Необходимо также следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Во избежание прикусывания языка во время приступа судорог между зубами вставляют роторасширитель, на бранши которого надеты отрезки толстой резиновой трубки.

Среди причин летальности при столбняке первое место занимают легочные осложнения (пневмония, отек легких, ателектаз), второе место – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность и первичный сосудистый коллапс). В некоторых случаях причиной смерти является сепсис как результат вторичных гнойных осложнений. Радикальное решение проблемы столбняка принадлежит профилактике – иммунизации столбнячным анатоксином.