Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Кроме рассмотренных психосоматических теорий и моделей аддикции, наиболее полным подходом к описанию формирования нарушений пищевого поведения является представление о нарушении психологической адаптации. Считается (Сандомирский, 2005), что на значимость проблемы адаптации в психотерапевтическом контексте впервые обратил внимание основоположник гештальт-терапии Ф. Перлз. Для описания базовых механизмов психокоррекции он использовал модель «организм – окружающая среда», где адаптация рассматривается как результирующая взаимодействия двух самостоятельных процессов: воздействия окружающей среды и связанных с ним ответных реакций организма.

1.1.3. Совладающее поведение и защитные механизмы личности

Существует тесная взаимосвязь между психическими, эмоциональными и вегетативными процессами, лежащими в основе адаптации организма к различным раздражителям внешней и внутренней среды (Вейн и др., 1981). В ситуации выработанных семейных стереотипов пищевого поведения (культ еды) при недостатке положительных эмоций человек может использовать прием пищи в качестве компенсаторного способа нормализации эмоционального фона (Коростелева и др., 1994). Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии (Князев, Бушуев, 1984; Гаврилов, 1998; Ротов, 2000).

Нередко прибавление в весе является последствием различных жизненных событий и психологических травм. Связь между стрессом и нарушениями пищевого поведения подтверждается рядом клинических наблюдений и исследований. Было установлено, что нарушения пищевого поведения могут иметь функциональную ценность в преодолении стресса. Например, булимия может облегчать эмоциональное состояние, являющееся результатом стресса, тогда как аноректическое поведение может быть способом редуцирования напряжения путем повышения контроля над другими сферами жизни (Slade, 1982).

У молодых женщин прибавка веса была выявлена после таких событий как (Гаврилов, 1998):

• замужество,

• смена места работы/жительства,

• психическая травма, связанная со значимым окружением,

• роды,

• развод.

У больных с церебральным ожирением и гиперфагической реакцией на стресс были выявлены психотравмирующие ситуации с преобладанием психических травм в интимно-личностной сфере, а любое обострение хронической психотравмирующей ситуации всегда приводило к увеличению массы тела в результате переедания (Вознесенская, 1989).

Для понимания отношения между стрессом и различными формами психопатологии, включая нарушения пищевого поведения, важно учитывать многокомпонентность стресса и особенности совладающего поведения личности.

Одним из общих определений стресса является следующее: «Стресс – это такое психологическое состояние организма, когда существует несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований» (Fogiel, 1980).

Понимание стресса уточнил Г. Селье (Selye, 1986), который ввел понятия «эустресс» и «дистресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое субъект переживает при соответствии выдвинутых ему требований имеющимся в его распоряжении ресурсам по их реализации. Понятие «дистресс» относится к таким психическим состояниям и процессам, при которых постоянно или временно нарушается равновесие между требованием к индивиду и его ресурсами вследствие недостаточности последних. Эустресс мобилизует, активизирует внутренние резервы человека, улучшает протекание психических и физиологических функций. Дистресс – разрушительный процесс, дезорганизующий поведение человека, он ухудшает протекание психофизиологических функций. Эустресс является кратковременным, он сопровождается интенсивной тратой «поверхностных» адаптирующих резервов и началом мобилизации «глубоких». Он может давать ощущение подъема внутренних сил. Дистресс чаще относится к длительному стрессу, при котором происходят мобилизация и расходование и «поверхностных», и «глубоких» адаптационных резервов.

Согласно более дифференциацированному подходу, стресс – это многозначное понятие, включающее четыре основных значения (Nitsch, 1981).

• Стресс как событие, несущее дополнительную нагрузку. В этом случае стресс является ситуативным, раздражающим феноменом, который отягощает, усложняет течение событий.

• Стресс как реакция. Стресс может быть реакцией на определенное событие и в этом случае называется эмоциональной реакцией, связанной со стрессом (стрессовым переживанием).

• Стресс как промежуточная переменная. В этом случае стресс рассматривается в виде промежуточного процесса между раздражителем и реакцией на него.

• Стресс как процесс взаимодействия. Стресс может быть представлен процессом столкновения индивида с окружающим миром.

Стрессовые реакции, или ответы на воздействие стресса, могут быть физиологическими (автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения), поведенческими (агрессия, бегство, дезорганизация), когнитивными (нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) и эмоциональными (страх, гнев, тоска).

По своему происхождению стрессоры бывают внутренними и внешними. Нарушение гомеостаза зависит от характеристик стрессора и от восприятия его организмом. В ответ на полученное расстройство организм реагирует автоматическими адаптивными ответами или (в зависимости от типа и продолжительности расстройства) адаптивными действиями, которые являются целенаправленными и потенциально осознанными. Стрессовым эпизодом называется последовательность «ситуация – поведение» или «ситуация – действие», которая включает непосредственный положительный или отрицательный результат (Perrez, Reicherts, 1992).

К основным субъективным параметрам стрессовой ситуации для человека относятся:

1. Валентность – субъективное значение ситуации, которое влияет на ее стрессогенность, что индивидуально обусловлено.

2. Контролируемость – субъективная оценка личной способности контролировать стрессовую ситуацию.

3. Изменчивость – субъективная оценка того, что стрессовая ситуация изменится самостоятельно, без участия субъекта.

4. Неопределенность – субъективная оценка неопределенности и неясности ситуации.

5. Повторяемость – субъективная оценка повторяемости стрессовой ситуации.

6. Осведомленность – степень личного опыта переживания подобных ситуаций.

Кроме указанных характеристик стрессовых жизненных событий, влияние, оказываемое ими на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других показателей. Из них на сегодняшний день наиболее важными представляются следующие измерения, отчасти взаимосвязанные: 1) интенсивность и длительность стрессового события; 2) отдельный стресс либо кумуляция стрессовых событий; 3) объем изменений, которые влечет за собой стрессовое событие, и затраты на новое приспособление; 4) предсказуемость и вероятность наступления (уверенность/неуверенность в стрессовом событии и времени его наступления) события и связанная с этим возможность превентивного приспособления к нему и подготовки к преодолению.

Как уже говорилось, нарушения пищевого поведения являются одним из видов патологической адаптации, и можно провести их анализ с позиций поведенческих теорий в рамках транзактной модели стресса и совладающего поведения (coping) Р. Лазаруса (Lazarus, 1966). Теория совладания с трудными жизненными ситуациями возникла в психологии во второй половине ХХ в. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Под совладанием (или «копингом», от англ. to cope – справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Lazarus, 1991; Neal, 1998).

Новый подход к совладающему поведению как к транзактному, контекстуальному и центрированному на процессе понятию берет начало в 1970-х годах под влиянием теорий отношений и когнитивных теорий стресса и эмоций, появившихся в рамках когнитивного направления в психологии (Абабков, Перре, 2004), которое формировалось с 1960 годов (I. L. Janis, 1958; M. В. Arnold, 1960; D. Mechanic, 1962;, R. S. Lazarus, 1966; J. B. Rotter, 1966 и др.).

При рассмотрении стресса как транзактного процесса структуру стрессового эпизода (как микрособытия повседневной жизни после воздействия стрессора) можно представить в виде последовательности его элементов:

• осознание стрессора и его оценка;

• нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания;

• совладающее действие (реакция);

• результат совладания и новая оценка ситуации (с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспехе).