Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Использование узловых швов для восстановления задней стенки не приводит к ее прочности. Со временем, под воздействием внутрибрюшного давления, их натяжение расслабляется и может возобновиться ушитый дефект поперечной фасции. При прямых паховых грыжах накладываем П-образные швы на всем протяжении повреждения поперечной фасции и редко непрерывный шов. При косых паховых грыжах восстанавливаем поперечную фасцию в пределах повреждения соответственно наружному диаметру семенного канатика с использованием П-образного шва.
Восстановление задней стенки является «узаконенный» стандартом герниопластики при использовании местных тканей. В таком случаев надо отдавать предпочтение более надежному способу.
Одним из таких вариантом считается полное продольное рассечение поперечной фасции, и ее восстановление в виде дупликатуры, которое, по мнению авторов, удваивает прочность поперечной фасции. Выполнение такой пластики поперечной фасции, для которой хирургу необходимо владеть высоким мастерством, считаем не обоснованной из-за ее малой эффективности.
Восстановление поперечной фасции не предусматривает устранение причины грыжеобразования, но значительно уменьшает площадь, необходимой для блокировки мышцами. Кроме того, поврежденные ткани должны быть восстановлены, желательно только в пределах повреждения.
Зачем нужно рассекать неповрежденную часть поперечной фасции, чтобы ее вновь восстанавливать, если она не обеспечивает ожидаемые результаты. Единственной преградой в области медиальной ямки является поперечная фасция, которая препятствует формированию прямой паховой грыжи. Причины возникновения прямой паховой грыжи даны ниже.
Любые новые или модификации существующих методов укрепления задней стенки не приведут к ожидаемым результатам, потому что они все устраняют только следствие, можно сказать дефект, оставленный паховой грыжей на задней стенке при прохождении через незащищенное мышцами глубокое кольцо в паховый канал.
Здесь необходимо отметить, что при использовании П-образного шва для восстановления поврежденного участка поперечной фасции соответственно семенному канатику, для повторного выхода через него грыже необходимо разорвать лигатуру или в поперечном направлении волокна поперечной фасции для чего требуется немало усилие внутрибрюшного давления.
Применение П-образного шва не только восстанавливает поперечную фасцию в пределах ее повреждения, но и создает достаточно выраженное препятствие на участке восстановления для повторного выхода грыжи в отличие от других методов. Но, грыжа при этом, может выйти на любом другом участке периметра глубокого кольца.
В области пахового треугольника имеются глубокое кольцо, которое располагается на поперечной фасции и поверхностное кольцо на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Они предназначены для прохода через них семенного канатика, у женщин — круглой связки матки. Если нет мышечной защиты, и глубокое кольцо останется в большей или меньшей степени оголенным, то через него при повышении внутрибрюшного давления формируется косая паховая грыжа, которая вступает в паховый канал и продвигается в сторону поверхностного кольца. Апоневроз наружной косой мышцы живота многократно превосходит поперечную фасцию по прочности. Но тем ни менее, как известно, поверхностное кольцо не может препятствовать прохождению грыжи. Причина этого в том, что поверхностное кольцо лишено мышечной защиты и остается полностью оголенным.
Мы знаем, что при восстановлении брюшной стенки после лапаротомии и в апоневрозе останется или в последующем появится незначительный дефект, то последующем это приведет к послеоперационной вентральной грыже. В динамике дефект апоневроза имеет тенденцию к расширению, а грыжа будет увеличиваться в размерах.
На основании этого можно констатировать, если на место поперечной фасции установить апоневроз наружной косой мышцы живота с оставлением на нем глубокого кольца для прохода семенного канатика без мышечного прикрытия, то он не сможет препятствовать проходу грыжи при повышении внутрибрюшного давления, так же как и при его поверхностном расположении.
Таким образом, все методы, направленные только на укрепление задней стенки не привели и не приведут к положительным результатам.
Сторонники аллопластики считают, что задняя стенка, представленная поперечной фасцией, обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе является худшим материалом для пластики грыжевых ворот. Задняя стенка, по мнению Лихтенштейна являющаяся «ахиллесовой пятой» паховой области, защищена только поперечной фасцией. Она характеризуется очень слабыми прочностными показателями. Использование для пластики этой заведомо «дефектной» ткани, особенно при наличии натяжения, недопустимо [7, 136, 154, 170, 180].
Поперечная фасция, когда нет нарушения метаболизма коллагена, покрывает медиальную ямку одна без поддержки мышц и препятствует формированию через нее прямой паховой грыжи, что указывает на ее достаточную прочность. Но при косой паховой грыже поперечная фасция не может полностью закрывать глубокое кольцо и хирург не может его закрывать поперечной фасцией. Эти ворота должны быть открыты для семенного канатика.
Мы предлагаем восстановление поперечной фасции в пределах ее повреждения по предлагаемому способу, который не содержит сложных технических манипуляций, выполняется просто и обеспечивает прочность задней стенки.
Одновременно глубокое кольцо вместе с семенным канатиком способны блокировать только мышцы. Если этот механизм нарушен, то наша задача заключается в его восстановлении.
5.2, Мышечная пластика по предлагаемому способу
Требованием настоящего времени, в первую очередь, является изучение патогенеза паховой грыжи, исходя из которого, необходимо определиться с поиском надежного и обоснованного способа пластики при паховой грыже, обеспечивающей без рецидивного результата.
А. А. Адамян и другие определили следующие этапы пластики при паховой грыже: доступ к паховому каналу; выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка; ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении; пластика пахового канала. Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.
Многие авторы признают, что выбор операции в первую очередь определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи, характером и размером грыжи и другими факторами.
Изучение всей совокупности методик, их ближайших и отдаленных результатов послужило разработке алгоритма в подборе адекватной герниопластики согласно классификации Nyhus (А. Д. Тимошин с соавт., 1998).
При 1 типе (начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового канала) выполняется пластика передней стенки пахового канала. 11 тип (небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового канала и сохранением задней стенки пахового канала; небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала) — метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice), метод резерва: пластика «без натяжения»
