Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

Смертельное отравление наблюдают редко, в основном у лиц пожилого возраста и детей; больные погибают от паралича дыхательного центра или в результате остановки сердечной деятельности.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины отравления (делириозно-аментивный синдром на фоне углубляющихся расстройств сознания вплоть до сопора и комы), данных химико-токсикологического исследования сред организма (кровь, моча). Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями нейролептиками, атропином и другими холиноблокаторами, черепно-мозговой травмой.

Лечение. Первая помощь включает промывание желудка, введение солевого слабительного, очистительную клизму. Показано в/м введение антихолинэстеразных средств в дозах, не превышающих высшие разовые (галантамин по 10 мг – 4 мл 0,25 %-ного раствора или аминостигмин по 12 мг – 1–2 мл 0,1 %-ного раствора). При выраженном возбуждении и гиперкинезах в/в струйно вводят 10 мг диазепама (2,0 мл 0,5 %-ного раствора) или 2 г натрия оксибутирата на 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Нейролептики фенотиазинового ряда (тизерцин, аминазин и др.) применять не следует. Для купирования тахикардии и снижения АД применяют пропранолол – 20–40 мг под язык, в условиях стационара – 2 мл 0,1 %-ного раствора внутривенно.

В стационаре для очищения организма от всосавшегося яда проводят форсированный диурез, энтеросорбцию и кислородотерапию.

Прогноз при отравлениях легкой или средней степени тяжести благоприятный; при тяжелом отравлении – сомнительный, зависит от времени начала лечебных мероприятий, глубины интоксикации и исходного состояния больных. Прием антигистаминных средств совместно с алкоголем заметно ухудшает прогноз.

Существует несколько групп лекарственных средств, применяемых при депрессии, наиболее широко среди них используют трициклические антидепрессанты – амитриптилин (триптизол), имипрамин (имизин, мелипрамин), дезипрамин, нортриптилин, доксепин и др. Избирательное токсическое действие трициклических антидепрессантов – психотропное, нейротоксическое (антихолинергическое, антигистаминное), кардиотоксическое. Антихолинергическое (атропиноподобное) действие характерно также для четырехциклических соединений (мапротилин и др.) и для некоторых антидепрессантов атипичной структуры (цефедрин и др.). В настоящее время широко используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, не обладающие атропиноподобным действием, – флюоксетин (прозак), флюоксамин (пароксетин) и др.

Отравления антидепрессантами чаще всего возникают случайно (вследствие передозировки препаратов, назначенных врачом), в целях самоубийства, а также в виде неотложных состояний, возникающих в процессе длительного лечения препаратами. Эталонным препаратом среди трициклических антидепрессантов является амитриптилин, его токсическая доза для взрослых составляет 500 мг.

Симптомы, течение. Клиническая картина отравления антидепрессантами зависит от степени его тяжести. При отравлении легкой степени больные жалуются на вялость, усталость, сонливость днем и бессонницу, возбуждение ночью, сухость во рту, головную боль, головокружение, тошноту, нарушение ближнего видения, дрожь в теле, парестезии, сердцебиение и кардиалгии, боль в конечностях. При осмотре выявляют легкую оглушенность. Зрачки расширены, аккомодация нарушена. Характерное проявление отравления антидепрессантами – сочетание сухости слизистых и потливости, влажности кожи. Координация и моторика движений нарушены. Характерны повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, миофибрилляции, легкий тремор конечностей. Возникает задержка мочеиспускания и дефекации. Артериальное давление меняется разнонаправленно в зависимости от препарата, однако в большинстве случаев выявляют артериальную гипотензию. Регистрируют тахикардию, иногда – нарушения сердечного ритма, изменения формы зубца Т на ЭКГ. Возможны аллергические реакции (отек Квинке, кожные высыпания).

Отравление средней степени тяжести характеризуется помрачением сознания в виде делириозно-аментивного состояния, при отсутствии лечения продолжающегося 3–4 сут. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели, речевое возбуждение малозаметно – больные произносят отдельные слова или набор слов. Глубина расстройств сознания затрагивает ориентировку больного во времени, месте и собственной личности. Восстановление сознания происходит медленно. Возможны гипнагогический (перед засыпанием или в момент пробуждения) и развернутый делирий, сумеречные состояния сознания и судорожные припадки, психосенсорные расстройства (в виде нарушений «схемы тела»), оптико-вестибулярные расстройства, акатизия (двигательное беспокойство, неусидчивость). Делирий развивается в вечернее и ночное время, при этом слуховые обманы восприятия преобладают над зрительными. Резкого психомоторного возбуждения не возникает, поскольку галлюцинации не носят устрашающего характера. Вегетативные, соматические и неврологические нарушения те же, что и при отравлении легкой степени, но более выражены. На ЭКГ выявляют отчетливую инверсию или двухфазность зубца Т, частые экстрасистолы. Часто развивается гипертермия.

Тяжелое отравление возникает при приеме около 0,5 г (летальное при приеме 1,5 г – до 60 таблеток) имипрамина или амитриптилина. Оно характеризуется развитием комы и проявлениями кардиотоксического действия антидепрессантов. Зрачки расширяются, реакция их на свет становится вялой, возникают анизокория и нистагм, роговичные рефлексы снижаются. Нарушаются ритм и глубина дыхания, появляется цианоз. Возникают выраженная тахикардия, политопная экстрасистолия, нарушения атриовентрикулярной, внутрижелудочковой проводимости и сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Артериальное давление снижается, возможно развитие коллапса. Развиваются судороги, гипертермия. В случае благоприятного исхода кома переходит в длительный сон.

Смертельные отравления развиваются при приеме более 1 г трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина или имипрамина). Смерть наступает в результате недостаточности кровообращения или дыхания.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных: признаков поражения ЦНС (психомоторное возбуждение или угнетение сознания, судороги, гипертермия и др.), проявлений антихолинергического действия препаратов (сухость слизистых и потливость кожи, мидриаз, тахикардия, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочеиспускания). Кардиотоксическое действие антидепрессантов на ЭКГ проявляется синусовой тахикардией, увеличением интервала QT и расширением комплекса QRS более 100 мс, нарушением внутрижелудочковой и, в тяжелых случаях, атриовентрикулярной проводимости; возможно развитие аритмий, в том числе фатальных (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков). Дифференциальный диагноз проводят с отравлением нейролептиками, антигистаминными и иными препаратами с атропиноподобным действием.

Лечение. На догоспитальном этапе больному промывают желудок (в случае развития комы – после предварительной интубации трахеи) водой с добавлением поваренной соли или изотоническим раствором натрия хлорида, вводят активированный угль (до и после промывания желудка), дают солевое слабительное, делают очистительную клизму, начинают форсированный диурез. Инфузионная терапия включает в/в капельное введение 300–400 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната (антидот хинидиноподобного действия), при его отсутствии – 500 мл полиионного раствора («Трисоль», «Дисоль», «Хлосоль»), При артериальной гипертензии и возбуждении применяют 4–8 мл 0,5 %-ного раствора галантамина (или нивалина) в/в или 1–2 мл 0,1 %-ного раствора аминостигмина в/м либо п/к. Повторное, а тем более многократное назначение этих препаратов связано с риском развития судорог. При возникновении психотических состояний и судорог в/в вводят 10–20 мг диазепама (2–4 мл 0,5 %-ного раствора в 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы), при необходимости введение повторяют до получения эффекта. При длительно сохраняющихся проявлениях делирия используют нейролептики, применение производных бутирофенона (например, галоперидола) предпочтительнее, чем производных фенотиазина. При выраженной тахикардии (обычно в условиях стационара) в/в струйно дробно вводят 1–2 мл 0,1 %-ного раствора пропраналола. Желудочковые аритмии купируют лидокаином – 50-100 мг в/в капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 400 мг (4 мл 10 %-ного раствора) в/м. Применение хинидина и других антиаритмических средств этого класса (новокаинамида, ритмилена), а также сердечных гликозидов противопоказано. Эти препараты (и в меньшей степени лидокаин) могут вызвать резкое падение АД и сердечной деятельности. При развитии кардиотоксического действия в/м вводят 10 мл 5% раствора унитиола, 200 мг токоферола, 60 мг преднизолона. Угнетение дыхания требует перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При задержке мочеиспускания или дефекации применяют прозерин (1–2 мл 0,05 %-ного раствора п/к). При нетяжелых аллергических реакциях используют супрастин или тавегил (димедрол может усиливать психотические проявления отравления).