Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний - Станислав Кратохвил

Катамнестические опросники не у всех пар получены в одинаковом интервале после лечения. Этот интервал составил от 0,5 года до 2 лет (в среднем 15 мес). В ряде случаев надо было несколько раз напоминать о присылке опросника. Не были получены опросники от 3 пар, поэтому они были отнесены в группу пациентов, у которых не было отмечено улучшения.

Кроме непосредственного влияния на главный симптом, можно было отметить влияние сексуальной терапии на: а) улучшение сексуальных отношении между партнерами, что отмечалось даже в тех случаях, когда основной симптом не был устранен (например, адаптация к фригидности жены, повышение интереса у жены к сексуальной сфере даже при сохранности аноргазмии, использование негенитального способа достижения полового удовлетворения при сохраняющемся расстройстве эрекции и т. п.); б) улучшение супружеских отношений. Однако эти данные не были подвергнуты статистическому анализу.

Результаты при различных типах нарушений. Результаты, полученные при проведении сексуальной терапии при различных типах нарушений, приведены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты сексуальной терапии, проведенной в стационаре в г. Кромержиж

Из 82 леченых пациентов (35 мужчин и 47 женщин) значительное улучшение было отмечено в 76%, а по катамнестическим сведениям оно осталось в 52%. У мужчин улучшение отмечалось чаще (непосредственное улучшение — в 83%, по катамнестическим сведениям — в 54%), а у женщин непосредственное улучшение отмечалось в 70%, по катамнестическим сведениям — в 51%. Наибольший непосредственный эффект был достигнут при лечении преждевременной эякуляции —100% (в катамнезе эффект снизился до 54%). Наименьший положительный эффект был получен при аноргазмии, сочетающейся с сопротивлением партнеру при половом акте, — всего в 17%.

Стопроцентный положительный и стойкий результат отмечен при терапии вагинизма, однако количество наблюдений в этой группе невелико, всего 4, причем в одном из них сексуальная терапия была проведена в сочетании с рассечением уплотненного кольца в девственной плеве.

Полностью безуспешной была терапия в группе пациентов с задержкой эякуляции или ее отсутствием, однако и эта группа состояла всего из 3 человек. Этим пациентам было рекомендовано проводить мануальную стимуляцию с последующим проведением иммиссии при приближении эякуляции, что было ранее рекомендовано Masters, Johnson (1970), Kaplan (1974). У 2 мужчин эякуляцию нельзя было вызвать даже при мануальной стимуляции. У другой пары занятия были прекращены из-за конфликта между супругами.

Результаты терапии при первичных и вторичных сексуальных нарушениях. Американские авторы рекомендуют различать эффективность терапии при первичных (т. е. когда мужчина никогда не осуществил успешного полового акта, а женщина никогда не пережила оргазма) и вторичных (когда пациенты ранее имели хотя бы один успешный половой акт) сексуальных расстройствах [Masters, Johnson, 1970; Kilman, 1978]. На нашем материале группа мужчин с нарушениями эрекции (самостоятельным или в сочетании с преждевременной эякуляцией или с одновременными нарушениями у партнерши) состояла из 19 человек. Лишь у 3 из них нарушения были первичными. Непосредственный положительный результат отмечен во всех 3 случаях, а при катамнестическом обследовании оказалось, что он сохранился в 2 случаях. У 16 мужчин нарушения были вторичными. Положительный результат отмечен в 81%, а по катамнестическим сведениям он сохранился в 62%.

Masters, Johnson (1970) отметили, что положительный результат при терапии первичных сексуальных расстройств отмечается реже, чем при лечении вторичных расстройств. Незначительное число наших наблюдений при терапии первичных нарушений потенции не позволяет нам высказать собственное мнение по этому поводу.

Группа женщин с аноргазмией (как самостоятельной, так и в комбинации с гиполибидемией, сопротивлением при половом акте или с нарушениями у партнера) на нашем материале состояла из 12 человек с первичной аноргазмией и 31 человека со вторичной аноргазмией. При вторичной аноргазмии непосредственный положительный результат был достигнут в 84%, а отдаленный — в 55%, тогда как при первичной аноргазмии положительный результат был достигнут соответственно лишь в 41 и 25%.

Наши результаты не соответствуют данным, полученным McGovern и соавт. (1975), у которых были лучшие достижения при лечении первичной аноргазмии. Причину этого они видели в том, что вторичная аноргазмия чаще сочетается с супружескими конфликтами, подавляющими возможность достижения оргазма. В нашей группе пациенток супружеские конфликты отмечались практически с одинаковой частотой при первичной и вторичной аноргазмии (50% и 45%).

Влияние конфликтных взаимоотношении на результаты терапии. С целью проверки предположения о том, что конфликтные взаимоотношения отрицательно влияют на эффективность сексуальной терапии, была выделена группа пациентов с наличием или отсутствием конфликтных взаимоотношений, отдельно мужчины и женщины (табл. 5, 6). У мужчин с наличием конфликтных взаимоотношений непосредственный эффект после терапии был выше, чем у мужчин с отсутствием конфликтных взаимоотношений, но отдаленный — хуже. Следует заметить, что если во время сексуальной терапии будет создана хорошая атмосфера общения, будет правильным поведение и жена будет активно сотрудничать, то, несмотря на наличие конфликта, результаты лечения будут хорошими. Однако после прекращения контактов с врачом неразрешенные сексуальные конфликты могут опять негативно влиять на сексуальную активность.

Таблица 5. влияние конфликтных взаимоотношений на эффективность сексуальной терапии у мужчин

Таблица 6. Влияние конфликтных взаимоотношений на эффективность сексуальной терапии у женщин

У женщин конфликтные взаимоотношения негативно влияют как на непосредственные, так и на отдаленные результаты лечения. Это подтверждает мнение о том, что сексуальная реактивность у женщин в большей степени зависит от характера взаимоотношений между партнерами, чем у мужчин. Отрицательное влияние конфликтных взаимоотношений на непосредственный эффект сексуальной терапии у женщин подтверждается и статистически. Остальные результаты оказались статистически недостоверны.

Влияние наличия невроза на эффективность терапии. У мужчин, которые лечились по поводу невроза, результаты сексуальной терапии были несколько лучше, чем у мужчин, лечившихся только по поводу наличия сексуальных расстройств. У женщин, наоборот, результаты сексуальной терапии были хуже в группе с наличием невроза, однако эти различия были статистически недостоверны.

Сравнение результатов. Основные статистические «нормы», используемые для сравнения, приведены основателями метода терапии Masters, Johnson (1970). Их группа состояла из 448 мужчин, непосредственный положительный результат терапии у которых был достигнут в 83% (что совпадает и с нашими данными) и из 342 женщин, непосредственный эффект у которых был достигнут в 81% (что на 11% превышает достигнутые нами результаты.

Катамнестические сведения, собранные Masters, Johnson, в отличие от наших данных, получены через 5 лет после лечения. В момент публикации этой книги этого срока достигли только 2/5 наших пациентов; поэтому положительный результат по катамнестическим данным у них ниже и достигает у мужчин 6%[10] (у нас 29%), а у женщин лишь 4% (у нас 19%). Наибольшие успехи были достигнуты при лечении пациентов с преждевременной эякуляцией, как при самостоятельном нарушении, так и в комбинации с нарушениями эрекции. Непосредственный эффект был достигнут в 100% случаев. В результате занятий в парах мужчины смогли продлить половой акт до 10 мин, что позволяло женщинам достичь оргазма (разумеется, при клиторном типе оргазма параллельно проводилась стимуляция клитора). Однако, по катамнестическим сведениям, полученным через 1–2 года, положительный результат оставался у 54% леченых пациентов, тогда как, по данным Masters, Johnson, эффект при пятилетнем катамнезе в их группе сохранялся у 97% пациентов. Подробнее мы анализировали случаи, когда у пациентов с преждевременной эякуляцией положительный результат был непродолжительным (N = 8).

В 4 случаях половой акт длился до минуты, максимально до 2 мин. Из них в одном случае непродолжительный эффект был связан с тем, что занятия были проведены только во время 2 выходных дней, а психопатическая импульсивность мужа отрицательно влияла на жену. В другом случае супруги применяли мануальную стимуляцию клитора, которая практически всегда вызывала у жены оргазм, но затем в домашних условиях они не применяли этот метод. В 3-м случае женщина сообщила, что предпочитает осуществлять половой акт с любовником, а не с мужем. Причина отсутствия эффекта у 4-й пары, которая после тренинга научилась отдалять эякуляцию на 15–30 мин, осталась неясной, несмотря на полученный от них катамнестический опросник.