Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Джозеф Сандлер

После Фрейда в литературе по психоанализу понятие «контрперенос» развивалось по нескольким направлениям. Некоторые исследователи утверждали, что термин должен использоваться в том же смысле, что и вначале, что его значение должно быть ограничено теми неразрешенными конфликтами и проблемами, которые возникают у психоаналитика во время его работы с пациентом и мешают эффективности этой работы (Stem, 1924; Fliess, 1953). В частности, Флисс пишет: «Контрперенос всегда представляет собой сопротивление и всегда должен анализироваться». Винникотт (Winnicott, 1960) описывает контрперенос как «невротические признаки аналитика, которые портят его профессиональное отношение к пациенту и нарушают течение аналитического процесса, определяемого пациентом». Другие, хотя и придерживаются в той или иной степени первоначального значения, подчеркивают, что источник отрицательных последствий контрпереноса лежит в первую очередь в изначальном переносе психотерапевта по отношению к пациенту (Reich, 1951; Gitelson, 1952; Hofier, 1956; Tower, 1956). Например, Райх (Reich, 1951) замечает, что психоаналитик

«может отнестись к пациенту с симпатией или без, и до тех пор, пока отношение к пациенту осознается, оно не имеет отношения к контрпереносу. Если же чувства делаются более интенсивными, то можно с уверенностью утверждать, что бессознательные чувства психоаналитика, его собственный перенос по отношению к пациенту, т.е., в данном случае, контрперенос, начинает оказывать свое влияние на психоаналитический процесс... Контрперенос, таким образом, включает в себя результирующую понимания аналитической технологии и собственных бессознательных нужд и конфликтов. В такой ситуации пациент являет собой объект из прошлого, на который проецируются прошлые чувства и побуждения аналитика... это и есть контрперенос в самом точном смысле».

К сожалению, взгляды тех авторов, которые рассматривают контрперенос как результат собственного переноса аналитика по отношению к пациенту, часто лишены ясности из-за того, что не указывают точно, в каком смысле они используют само понятие переноса (гл. 4). Одни увязывают понятие контрпереноса с первоначальным понятием переноса в изложении Фрейда, в то время как другие уравнивают его со всеми другими аспектами взаимоотношений психоаналитика и пациента (например, English & Pearson, 1937). В соответствии с последним М. Балинт в одной из своих ранних работ по переносу (1933) уравнивал контрперенос и перенос психоаналитика по отношению к пациенту, но позже (Balint & Balint, 1939) расширил значение термина, в результате чего в нем оказалось абсолютно все, в чем может проявляться личность психоаналитика (включая даже расположение подушек на кушетке в его кабинете). В еще более поздней работе (Balint M., 1949) М. Балинт для описания общей картины отношения и поведения аналитика по отношению к пациенту использует понятие контрпереноса весьма двусмысленно. В отличие от Фрейда, для Балинта контрперенос стал термином, включающим в себя профессиональное отношение психоаналитика к пациенту. Лэнгс (Langs, 1975) проследил сам путь, по которому аналитик, следуя основным правилам психоанализа, передает нечто из своего умственного багажа пациенту.

Большой скачок в разработке понятия контрпереноса в психоаналитических работах произошел в тот период, когда стало очевидным, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Вперед выдвинулась идея о том, что психоаналитик несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации. Эта идея имплицитно содержалась в описаниях Фрейда, посвященных ценности нейтрального или «свободно текущего» внимания (Freud, 1909b, 1912e), но первое четкое высказывание о позитивном значении контрпереноса было сделано Хайман (Heiman, 1950, 1960), а затем продолжено другими (напр. Little, 1951, 1960b). Хайман стала рассматривать контрперенос как явление, включающее все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к пациенту. В этом состоянии аналитик должен оказаться в состоянии сдерживать свои чувства, в то время как пациент, наоборот, «разряжается», общаясь с аналитиком. Подобная тактика со стороны психоаналитика необходима, «чтобы подчинить спои чувства решению психоаналитической задачи, в которой аналитик действует в качестве зеркального отражения пациента». В основе рассуждений автора лежит мысль о том, что «бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это совершающееся на глубоком уровне бессознательное понимание (раппорт) выходит на поверхность в виде ощущений и чувств, являющихся реакцией психоаналитика на пациента, его „контрпереносом“ (Heiman, 1950). Ома утверждает, что психоаналитик должен использовать свою эмоциональную реакцию на пациента, – свой контрперенос, – в качестве ключа для понимания. Осознание психоаналитиком своих реакций может, таким образом, обеспечить дополнительный доступ к распознаванию бессознательных ментальных процессов пациента. Интересно отметить, что прослеживаемое расширение понятия контрпереноса в известной мере аналогично изменению взглядов Фрейда на роль переноса, которая первоначально представлялась лишь помехой в достижении терапевтического эффекта, а позже стала рассматриваться как положительный актив в лечебном процессе (глава 4).

Большую роль в разработке понятия «контрперенос» сыграла работа Хайман. Хотя общая ориентация, которой она придерживалась, была в то время строго клейнианской, Хайман не связывала понятие контрпереноса с проективной идентификацией Клейн (Klein, 1946). Эта связь была установлена в серии работ Рекера (Racker, 1953, 1957, 1968), в которых контрперенос психоаналитика рассматривался как реакция на проективные идентификации пациента (глава 4). Рекер далее различает конкордантные и комплементарные идентификации со стороны психоаналитика, возникающие как результат проекций пациента. Говоря проще, «контрперенос, основанный на конкордатной идентификации, имеет место, когда психоаналитик идентифицирует с собственной фантазией пациента свое представление ситуации в рассматриваемый момент. Контрперенос, основанный на идентификации комплементарной, происходит, когда аналитик идентифицируется с объектной репрезентацией в трансферентной фантазии пациента» (Sandler, 1987).

А. Райх (Reich, 1951) указывает, что «контрперенос является неотъемлемой частью анализа. Если он не существует, то это свидетельствует от отсутствии у психоаналитика интереса к делу и соответствующего таланта, но контрперенос всегда должен оставаться в тени и присутствовать как бы на заднем плане». Сходных взглядов придерживаются и Спитц (Spitz, 1956) и Литл (Little, 1960b), который говорит: «без бессознательного контрпереноса не могло бы быть ни эмпатии, ни самого анализа». Мани-Кирл (Money-Kyrie, 1956) характеризует эмпатию как «нормальный» контрперенос.

Неизменной темой многих психоаналитических работ является мысль о том, что явление контрпереноса составляет неотъемлемую часть психоаналитического процесса. Одно из наиболее ясных высказываний по этому поводу имеется в работе Шарп (Sharpe, 1947), которая пишет: «Сказать, что ... психоаналитику свойственны комплексы, „мертвые зоны“ (blind spots), ограниченность – это всего лишь напомнить, что он остается обыкновенным живым человеком. Но когда он перестает быть обычным человеком, то перестает быть и хорошим аналитиком». И далее она добавляет: «О контрпереносе часто говорят так, будто он обязательно подразумевает отношение любви к пациенту. Контрперенос, который может доставлять неприятности, – это бессознательный перенос со стороны аналитика, будь он инфантильно-негативный или инфантильно-позитивный или обоих типов поочередно... Мы обманываем самих себя, когда считаем, что не испытываем контрпереноса. Вопрос лишь в том, какова его природа».

Как и в случае с другими психоаналитическими понятиями, придание новых значений термину «контрперенос» привело к определенной утрате им своей определенности и точности. Хотя чувства, испытываемые психоаналитиком по отношению к своему пациенту представляют очевидный интерес для исследователей, изучающих взаимоотношения пациента и аналитика в различных ситуациях, правомерность расширения понятия контрпереноса до такой степени, чтобы под ним подразумевалась вся совокупность ощущений и чувств, испытываемых психоаналитиком, вызывает сомнения.

Анализ психоаналитической литературы, посвященной контрпереносу, показывает, что большинство авторов либо придерживается одной из двух вышеизложенных точек зрения, либо разделяет обе, а именно: а) контрперенос является помехой в практической работе психотерапевта; б) контрперенос – полезный практический инструмент в анализе. Проблемы, возникающие в связи с этим, уже рассматривались в литературе по психоанализу (например, Orr, 1954). Хоффер (Hoffer, 1956) был одним из первых, кто попытался разобраться в некоторой путанице, связанной с самим термином, проведя различие между переносом аналитика на пациента и контрпереносом, но при этом идиосинкратически увязал перенос аналитика с его гуманностью и сочувственным пониманием реальных нужд пациента, а контрперенос с интрапсихическими реакциями аналитика, включая и ограниченность в понимании материала, поступающего от пациента. Кернберг в своем обзоре работ, посвященных контрпереносу (Kernberg, 1965) указал на то, что смысловое расширение данного термина до включения в него всех эмоциональных реакций психоаналитика на пациента вызывает много недоразумений и лишает сам термин своего специфического смысла. Однако, он также цитирует и работы, содержащие критические замечания к установившемуся первоначально взгляду на контрперенос как на «сопротивление» или «слепое пятно» («мертвая зона» = blind spot) психоаналитика, поскольку такая установка, усматривающая в контрпереносе нечто «отрицательное», неизбежно затушевывает значение последнего. Такой взгляд может породить у аналитика «фобическую» установку по поводу собственных эмоциональных реакций и, таким образом, ограничить его возможности понимания пациента. Он указывает – сходного мнения придерживается ряд других авторов (например, Winnicott, 1949), – что более полное рассмотрение эмоциональной реакции аналитика приобретает особую важность при лечении пациентов с глубокими расстройствами личности, равно как и в других случаях серьезных психических нарушений, а также у больных психозами.