Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными в определённых ролевых ситуациях; и наоборот, индивиды, кажущиеся пассивными, застенчивыми и некомпетентными, способны действовать вполне эффективно, если ролевая игра проходит в достаточно комфортных условиях. Анализируя способность переносить дистресс, ведущие тренинга могут спрашивать, какие техники клиенты используют или считают эффективными при перенесении трудных или стрессовых ситуаций. Иногда можно оценивать эмоциональную регуляцию, прерывая диалог и предлагая клиенту изменить своё эмоциональное состояние. Управление собой и навыки психической вовлечённости могут оцениваться посредством наблюдения за поведением клиента во время сеансов, особенно когда другие члены группы находятся в центре внимания, а также с помощью вопросов о поведении клиента в его повседневной жизни.

Если клиент демонстрирует необходимое поведение, ведущий тренинга навыков удостоверяется, что оно входит в поведенческий репертуар клиента. Однако если клиент не демонстрирует необходимое поведение, нельзя утверждать наверняка, что это поведение отсутствует в репертуаре клиента; как и в статистике, нулевую гипотезу невозможно проверить. Обычно при подобных сомнениях безопаснее по–прежнему применять процедуры приобретения навыков — на всякий случай. Это не приносит никакого вреда; кроме того, применение большинства таких процедур отражается на других факторах, относящихся к компетентному поведению. Например, инструктирование и моделирование (основные процедуры приобретения навыков, подробнее об этом рассказывается ниже) могут оказаться эффективными, поскольку дают индивиду “разрешение” на действия и снижают торможение, но при этом вовсе не обогащают поведенческий репертуар.

Инструктирование

Инструкции — вербальные описания составляющих реакций, которые подлежат освоению. Они могут принимать различную форму: от общих указаний ("Изменяя мышление, обязательно проверьте вероятность крайне негативных последствий”, “Ориентируйтесь на подкрепление”) до очень конкретных объяснений того, что клиент должен делать (“Как только вы почувствуете побуждение к деструктивным действиям, возьмите кубик льда, зажмите его в кулаке и держите в течение 10 минут”) или думать (“Снова и снова говорите себе, что сможете это сделать”). Инструкции, особенно в контексте группы, могут быть представлены в форме лекции с использованием доски. Инструкции могут принимать форму нуждающихся в проверке гипотез или подлежащих синтезу тезиса и антитезиса. Инструкции могут предлагаться клиенту, или же специалист может подводить клиента к самостоятельной формулировке инструкций с помощью сократического диалога. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преуменьшать сложность эффективного поведения или освоения навыков. Раздаточный материал в конце Руководства… содержит письменные инструкции.

Моделирование

Моделирование может обеспечиваться терапевтами, другими клиентами, членами окружения клиента; с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов, книг и т. д. Любая процедура, которая даёт клиенту пример адекватной альтернативной реакции, выступает формой моделирования. Преимущество моделирования, исходящего от ведущего тренинга навыков, состоит в том, что предлагаемые ситуации и материалы могут быть приспособлены к определённым потребностям клиента. Существуют различные способы моделирования эффективного поведения. Ролевая игра на сеансе тренинга навыков (в которой участвует терапевт) может использоваться для демонстрации адекватного межличностного поведения. Когда в контексте игры воспроизводятся проблемные события, подобные событиям в естественной среде обитания клиента, ведущий тренинга может смоделировать эффективные способы решения этих проблем. Ведущий тренинга навыков может также использовать “разговор с собой” — мысли вслух, чтобы смоделировать реструктурирование проблемных ожиданий и представлений; самоубеждение и самоинструктирование. Например, специалист может говорить следующее: “Что бы я сказал себе в этом случае? Я бы сказал, что я в смятении и не знаю, что делать. Что делать, когда я в смятении? Нужно разбить ситуацию на отдельные этапы и составить план действий. А затем приступить к выполнению первого пункта плана”. Рассказы о похожих событиях, исторические случаи или аллегорические примеры (подробнее об этом можно прочитать в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) часто служат действенным средством объяснения альтернативных стратегий. Наконец, для моделирования адаптивного поведения может использоваться самораскрытие, особенно если ведущий тренинга сталкивался с подобными проблемами в своей жизни. Эта тактика подробно обсуждается в главе 12 моей книги, и я рекомендую внимательно изучить приведённые там советы. Все описанные выше техники моделирования, конечно же, могут использоваться в групповом контексте, т. е. клиенты могут моделировать поведение друг для друга. В идеальном варианте один из членов группы демонстрирует другим, как можно эффективно справиться с ситуацией. Чем комфортнее члены группы чувствуют себя друг с другом и с ведущими, тем легче они соглашаются моделировать поведение. Хорошим средством могут быть юмор и комплименты клиентам.

Кроме моделирования во время сеанса бывает полезно просить клиентов наблюдать и анализировать компетентное поведение членов их окружения. Наблюдаемое поведение может затем обсуждаться во время сеансов и практиковаться другими членами группы. В раздаточном материале предлагаются модели использования определённых навыков. Биографии, автобиографии и рассказы о людях, которые справились с похожими проблемами, также служат источником полезных идей. Всегда важно обсуждать с клиентами любое поведение, смоделированное ведущим или другими членами группы, а также индивидами вне терапии, чтобы удостовериться в том, что клиент наблюдает действительно значимые для него реакции.

Закрепление навыков

После освоения компетентного поведения используются стратегии закрепления навыков, позволяющие формировать и совершенствовать эти навыки, а также повышать вероятность их применения. Без подкрепляемой практики клиенты не смогут овладеть навыками; важность этого момента трудно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и противоречит пассивному поведенческому стилю, характерному для пограничных индивидов.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой клиент отрабатывает подлежащее освоению поведение. Она может проводиться с терапевтом или другими клиентами, в искусственных или реальных ситуациях. Любое компетентное поведение — вербальное, невербальное, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций — в принципе поддаётся отработке.

Отработка поведения может быть внешней и внутренней. Возможны различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, в групповом контексте клиенты могут (вместе с ведущими) проводить ролевую игру по проблемным ситуациям, и каждому члену группы будет предоставлена возможность отработки адекватной реакции. Чтобы научиться контролировать психические реакции, клиенты могут во время сеансов практиковать релаксацию. При освоении когнитивных навыков можно попросить каждого клиента озвучить эффективные формулы самовнушения. При когнитивном реструктурировании можно просить