Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

В стационаре проводят гемодилюцию, энтеросорбцию, при необходимости – гемосорбцию, гемо– и перитониальный диализ, заменное переливание крови.

Прогноз при отравлении транквилизаторами, как правило, благоприятный. Прогностически неблагоприятными признаками считают гипотермию, гипогликемию, нарушения сердечного ритма. При быстром в/в введении бензодиазепинов возможны артериальная гипотензия, остановка дыхания и сердца. Особую настороженность должны вызывать сочетанные отравления бензодиазепинами с другими психотропными средствами и сердечными гликозидами, когда признаки отравления вторым ядом «замаскированы» действием транквилизаторов.

ФОС наиболее часто применяют в виде инсектицидов (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос, метафос и др.) для борьбы с домашними и сельскохозяйственными насекомыми-вредителями. ФОС могут проникать в организм через желудок, дыхательные пути и кожные покровы. Отравление возникает при неправильном хранении и применении ФОС, случайном или намеренном употреблении их внутрь (в целях самоубийства, при суррогатных формах алкоголизма, в целях усиления одурманивающего эффекта). Действие ФОС – психотропное, нейротоксическое (мускарино-, никотино– и курареподобное), обусловлено деполяризующей нервно-мышечной блокадой.

Симптомы, течение. Особенностью острых отравлений ФОС является наличие скрытого периода – от момента попадания яда в организм до появления первых симптомов отравления. В течение этого периода происходит постепенное угнетение действия фермента холинэстеразы и как следствие – накопление ацетилхолина. При отравлении тиофосом этот период колеблется от 15 мин до 1 ч, реже – до 2 ч (в исключительных случаях – 12–21 ч). В динамике развития острого отравления ФОС выделяют три степени-стадии (характеризующие не только тяжесть, но и динамику процесса).

Легкая степень отравления характеризуется сужением зрачков (иногда до диаметра булавочной головки), утратой светового рефлекса и нарушением зрения, обильным потоотделением, одышкой со стеснением в груди, влажными хрипами в легких, выраженной стойкой артериальной гипертензией на фоне психомоторного возбуждения и проявлениями интоксикационного психоза (страх, подавленность, галлюцинации).

При отравлении средней степени преобладают отдельные или генерализованные миофибрилляции, клонико-тонические судороги, хореические гиперкинезы, ригидность грудной клетки. Нарастающая бронхорея усугубляет нарушение дыхания. Усиливаются выделение слюны и секреция бронхиальных желез, приводящая к заполнению бронхиального дерева обильной жидкой слизью и бронхиальной обструкции. Возникает цианоз, появляется учащенное клокочущее дыхание с обильным количеством влажных хрипов в легких, которые могут наблюдаться уже при отравлении легкой степени. Из трахеи (при интубации или трахеостомии) отсасывается, а иногда даже выплескивается огромное количество жидкого трахеобронхиального секрета, буквально затопляющего легкие. Пульс меняется неопределенно. Резко усиливаются секреция пищеварительных желез, перистальтика желудка и кишечника (характерны болезненные тенезмы, непроизвольная дефекация, жидкий стул, рвота), мочеиспускание учащается. На смену короткому и непостоянному периоду возбуждения с беспокойством приходит период глубокого бессознательного состояния с угнетением рефлексов. Продолжительность комы варьирует от 2 до 20 ч, иногда она затягивается до 6 сут.

Коллапс развивается в конечных стадиях отравления ФОС, прогностически неблагоприятен и всегда возникает после периода артериальной гипертензии. Брадикардию сменяет выраженная тахикардия (до 120–130 ударов в 1 мин).

Нарастающая слабость дыхательных движений грудной клетки до полной остановки дыхания свидетельствует о переходе в тяжелую степень острого отравления ФОС, которая завершается параличом всей поперечнополосатой двигательной мускулатуры с полной потерей мышечного тонуса и исчезновением периферических рефлексов. Дыхательные движения становятся поверхностными, затем наступает остановка дыхания. Отмечаются падение АД, расстройства сердечного ритма и проводимости. Смерть при острых отравлениях ФОС вызвана асфиксией (об угрозе ее свидетельствуют резчайший цианоз, клокочущее дыхание), постепенно развивающимся параличом дыхательных мышц с последующей остановкой сердца (наступают обычно в течение 30 мин – 1 ч с момента появления первых симптомов отравления). Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь составляет около 5 г (концентрация в крови соответственно 1,55 и 12 мкг/мл).

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков отравления ФОС – резчайшего сужения зрачков, профузного пота, слюнотечения, усиленной секреции слизистой оболочки бронхов с клокочущим дыханием, цианоза, резкого повышения артериального давления, а также судорог, мышечных фибрилляций с наступающим затем параличом двигательной мускулатуры. Изо рта больных и от промывных вод обычно исходит характерный запах ФОС (от приятного ароматического до керосиново-чесночного запаха меркаптосоединений). Дифференциальный диагноз проводят с интоксикацией другими ядами (алкоголем, барбитуратами, сердечными гликозидами, резерпином, β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов), кишечными коликами, анафилактическим шоком и обструктивным бронхитом.

Лечение тяжелых отравлений ФОС начинают на догоспитальном этапе с в/в или п/к введения атропина по 2–3 мг (2–3 мл 0,1 %-ного раствора). Атропин вводят каждые 15 мин до прекращения слюнотечения, бронхореи, потливости; по мере рецидивирования этих симптомов атропин вводят в/в повторно в тех же дозах. Лечебная доза при легкой степени отравления составляет 2–3 мг (до 4–6 мг в сутки), при отравлении средней степени – 20–25 мг (до 30–50 мг в сутки), при тяжелом отравлении – 30–35 мг (до 100–150 мг в сутки). Интенсивную атропинизацию проводят в течение 2–4 сут до появления сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Гиперемия лица, сухость во рту и резкое расширение зрачков свидетельствуют о насыщении атропином и являются показанием к прекращению атропинизации. С другой стороны, слишком ранняя отмена атропина (при появлении клинического улучшения, но при отсутствии восстановления холинэстеразы) влечет за собой рецидивы отравления, протекающие еще тяжелее и требующие введения больших доз атропина. Атропинизацию продолжают в стационаре наряду с введением оксимов.

В первые сутки отравления ФОС, в/м (повторно) назначают специфические антидоты – реактиваторы холинэстеразы, эффективно купирующие слабость, мышечные подергивания, нарушения дыхания. При легкой степени отравления вводят дипироксим (лечебная доза 150 мг – 1 мл 15%ного раствора, курсовая доза – 150–450 мг) или 2–3 мл 40 %-ного раствора изонитрозина (общая доза не превышает 10 мл – 3–4 г). При отравлении средней степени тяжести лечебную дозу дипироксима вводят при необходимости каждые 1–3 ч (на курс – 1,2–2,0 г). При отравлении тяжелой степени вместе с дипироксимом применяют другие препараты этой группы – 5 или 10 %-ный диэтиксим (лечебная доза 250 мг, общая доза 5–6 г) и аллоксим (75 мг порошка однократно или повторно, суточная доза – 600 мг, суммарная – 900 мг), а также пралидоксим и токсогонин. Специфическое лечение проводят под контролем активности ферментов холинэстеразы.

Для уменьшения абсорбции яда повторно промывают желудок (при угнетении дыхания – после интубации трахеи с раздувающейся манжеткой), назначают жировое слабительное (вазелиновое масло), активированный уголь, сифонные клизмы. Начинают процедуру форсированного диуреза. Удаляют токсические вещества с поверхности тела.

В стационаре при отравлениях средней и тяжелой степени (при снижении активности холинэстеразы ниже 50 % нормы и обнаружении токсических концентраций фосфорорганических веществ в крови) применяют ранний гемодиализ и гемосорбцию (в первые сутки после отравления), перитонеальный диализ и гемофильтрацию.

Стойкую высокую артериальную гипертензию устраняют повторными в/в введениями 3 мл 1%-ного раствора дибазола, медленным введением 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата. В ряде случаев хороший эффект оказывает медленное капельное введение 1–2 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, который позволяет не только быстро нормализовать уровень АД, но и при использовании в большей дозе (2–4 мл 2,5 %-ного раствора) вместе с 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния купирует психомоторное возбуждение. Вводить аминазин необходимо под контролем уровня АД ввиду опасности коллапса. При выраженном делирии и судорожном статусе в/в вводят 40–60 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия и проводят краниоцеребральную гипотермию.

Категорически запрещается использовать сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксанты деполяризующего типа действия (дитилин), а также ощелачивающие плазму растворы.