Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие - Александр Минченко

У пострадавших от взрывной волны очень часто нет внешних признаков тяжелой травмы. Однако при обследовании могут выявиться обширные разрушения печени, почек, селезенки, разрывы полых органов.

Повреждения паренхиматозных органов наблюдаются в 32 % случаев, разрывы полых органов – в 40 %, сочетание поражения паренхиматозных и полых органов встречается в 25 % случаев [Бочаров A. A., 1967].

Среди закрытых повреждений живота можно выделить легкие и тяжелые травмы.

Легкие травмы ведут к изолированным повреждениям брюшной стенки, сопровождаются ссадинами кожи и кровоподтеками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц, иногда симптомами раздражения брюшины.

Тяжелые травмы живота могут сопровождаться повреждением внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом чаще всего наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, тонкой и толстой кишок. Другие органы – желчный пузырь, мочевой пузырь, желудок – страдают реже.

Поражения паренхиматозных органов. Повреждения печени и селезенки встречаются в виде трещин, разрывов, размозжения их паренхимы. При сохранении целости капсулы образуются подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время, даже при небольшом мышечном усилии, может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»). Повреждения печени, селезенки, почек, разрывы брыжейки сопровождаются массивным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть выражены слабо. Налицо симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления, уменьшение гемоглобина и гематокрита.

Повреждение печени приводит к развитию желчного перитонита. Изолированные повреждения желчных путей и желчного пузыря встречаются крайне редко [Кубачев К. Г., 1997].

Повреждения поджелудочной железы встречаются также нечасто. Нарушение целости ее паренхимы ведет к жировым некрозам и тромбозу сосудов, что в свою очередь приводит к гнойному панкреатиту с расплавлением окружающей забрюшинной клетчатки.

Повреждение полых органов. Повреждение полых органов может произойти в форме ушиба, кровоизлияний в их стенку, частичных и полных разрывов, отрывов брыжейки. Встречаются разрывы брыжейки большой протяженности с распространенными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Наполненные желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь разрываются легче, чем пустые. Особенно опасны разрывы забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии. Повреждение полых органов быстро ведет к перитониту. Клиническая картина характеризуется болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом. Живот перестает участвовать в акте дыхания, брюшная стенка резко напряжена и прикосновение к ней болезненно, перистальтика кишечника отсутствует, нарастают симптомы раздражения брюшины.

С течением времени увеличивается вздутие живота, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Из органов малого таза при закрытых повреждениях живота чаще страдают прямая кишка и мочевой пузырь, особенно в сочетании с переломами костей таза.

Повреждения мочевого пузыря и прямой кишки могут быть внутри– и внебрюшинными.

Ушибы тонкой кишки сопровождаются образованием гематомы. Если последняя захватывает всю толщу стенки, возможен некроз участка, в последующем – перфорация.

Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, может сложить прокол брюшной стенки (лапароцентез) с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. Техника прокола» не сложна. После обработки брюшной стенки и подготовки операционного ноля анестезируют кожу и подкожную клетчатку 0.5 % раствором новокаина по средней линии живота, на 2.0 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 1–1.5 см, обнажают апоневроз и прошивают его толстой лигатурой. Это позволяет поднять апоневроз для того, чтобы троакаром легко проколоть переднюю брюшную стенку и войти в брюшную полость. Затем следует удалить стилет троакара и ввести пластиковый катетер в брюшную полость на глубину 30–40 см, направляя его в разные отделы брюшной полости.

Присоединив к катетеру шприц, делают попытку аспирировать содержимое брюшной полости. Если при этом поступает кровь, показана неотложная лапаротомия. Если в содержимом имеется примесь желчи, кишечного содержимого, мочи, то речь идет о повреждении внутренних органов. Необходимо провести комплекс необходимых противошоковых мероприятий и готовить раненого к оперативному вмешательству.

При положительном лапароцентезе пострадавшие подлежат экстренной операции. При отрицательном результате лапароцентезаотлапаротомии следует воздержаться. При «сухой пункции» в брюшную полость вводят 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и аспирируют жидкость из брюшной полости. Если жидкость прозрачная и бесцветная или имеет розоватую окраску, то больного оставляют под наблюдением, а катетер фиксируют к брюшной стенке. Динамическое наблюдение продолжают не менее 2 суток, затем катетер из брюшной полости удаляют.

При установлении повреждения брюшных органов или внутреннего кровотечения показано экстренное оперативное вмешательство.

Открытые повреждения живота

Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота на войне являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Во время ВОВ осколочные ранения составили 61.6 %, пулевые – 38.4 %, во время войны во Вьетнаме среди раненых в живот американских солдат – соответственно 28 % и 72 %. В зависимости от глубины раны они делятся на проникающие и непроникающие. Непроникающим считается ранение, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждениях брюшинного листка рану относят к проникающей. Среди открытых повреждений живота 75 % составляют проникающие ранения и только 25 % – непроникающие.

Непроникающие ранения. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления шока могут отсутствовать. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или пункцию боковых каналов живота. Распознавание повреждений внутренних органов может стать трудной задачей. При удовлетворительном состоянии, отсутствии нарастания перитональных симптомов в течение нескольких часов дает право исключить повреждение внутренних органов.

Существует способ контрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика заключается в следующем: вокруг входного отверстия накладывают кисетный шов, вводят катетер и шов затягивают. Под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производится рентгенография живота в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих оно определяется в брюшной полости. Однако этот метод не нашел широкого распространения.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке.

Проникающие ранения живота чаще всего сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненных на поле боя и на ближайших этапах медицинской эвакуации.

По данным, полученным в годы ВОВ, среди раненых в живот 29.6 % были в крайне тяжелом состоянии, 19.2 % – в тяжелом и 51.2 % – в удовлетворительном. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови [Шапошников Ю. Г., 1984].

Абсолютным признаком проникающего ранения живота является выпадение через рану внутренностей, чаще всего сальника или тонкой кишки, вытекание кишечного содержимого или мочи (см. цв. вкл., рис. 6).

• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.

Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.