Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

B. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела, например использование самоиндуцированных рвот, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или другими лекарственными средствами, а также ограничение себя в еде или физические упражнения.

C. «Приступы обжорства» и неадекватные методы их компенсации случаются в среднем дважды в неделю на протяжении трех месяцев.

D. Фигура и масса тела оказывают чрезмерное влияние на самооценку.

E. Отсутствуют признаки нервной анорексии.

Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения (Mitchell, 1992).

Для диагностики нервной булимии (F50.2) по МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим критериям (Попов, Вид, 2000):

1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

2) чувство потери контроля над поведением во время приступа;

3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;

4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев;

5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Точные данные о морбидности в населении отсутствуют. Заболеваемость среди учащихся составляет 4–9%. Начало в возрастном промежутке 12–35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет, то есть несколько позже, чем при нервной анорексии. Преобладают женщины, пациенты мужского пола составляют лишь 10–15 % (Попов, Вид, 2000).

Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены, имеющиеся разрозненные клинические наблюдения дают основания лишь строить гипотезы о возможных этиопатогенетических механизмах. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями (семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства.

Нарушение пищевого поведения по типу нервной булимии может также возникать при неблагоприятном сочетании микросредовых (семейных) и социально-психологических факторов с определенным психическим преморбидом и соматической предиспозицией, когда молодые девушки не в состоянии противостоять давлению стандартов моды и рекламы, насаждающих культ стройного тела.

Стержневым проявлением тут является потеря контроля над пищевым поведением, приступы переедания, за которыми следуют попытки избавиться от их последствий. Принимаемая пища обычно высококалорийная и мягкой консистенции (например, пирожные), больные съедают ее тайно, в спешке, чаще вечером, иногда не разжевывая, хотя средняя длительность приступа составляет около часа. Частота приступов варьирует от нескольких в день до одного за 1–2 недели, энергетическая ценность пищи, съеденной за один эпизод, составляет 3500–5000 калорий.

Приступ завершается дискомфортом – как физическим (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота), так и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой), – а также избеганием социальных контактов. Обычным сопутствующим нарушением поведения являются импульсивные кражи, больные похищают чаще всего еду, предметы одежды, бижутерию. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее – условно-рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес.

При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувства насыщения. Прием диуретиков и слабительных с целью снижения веса может вызвать обменные нарушения: снижение уровня хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию расстройства предшествует нервная анорексия или эпизод жесткой диеты (несколько недель – год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии.

Отличить нервную булимию от булимической формы нервной анорексии помогает отсутствие двух важных для нервной анорексии симптомов: потери веса и аменореи. У больных с булимией, в отличие от анорексии, имеется отчетливое сознание неправильности своего пищевого поведения и умение скрывать его от окружающих, зачастую даже от родных. Рвоты в связи с расстройствами желудочно-кишечного тракта носят непроизвольный характер, что позволяет отличить эти нарушения от булимии. Приступы переедания, гиперфагия, встречающиеся в рамках других расстройств (пограничное расстройство личности, синдромы Клювера-Бюси и Кляйн-Левина), можно отличить от булимии на основе других психопатологических признаков, присущих этим состояниям.

В соответствии с типологией, основанной на структурно-психопатологическом анализе приступов булимии, выделяют обсессивный, дистимический и компульсивный варианты заболевания.

Для больных с обсессивным вариантом характерно сочетание гедонистически окрашенных переживаний, связанных с пищей, и осознание нежелательности их реализации. В структуре влечения преобладает идеаторный компонент в виде навязчивых представлений, сомнений, воспоминаний. Характерным является достаточно длительный период борьбы мотивов.

Отличительной особенностью дистимического варианта булимии является превалирование в структуре влечения аффективного компонента. Влечение слабо осознается, реализация побуждения происходит после непродолжительного периода борьбы мотивов.

У больных с импульсивным вариантом булимии актуализация влечения сопровождается подавлением всех конкурирующих побуждений. Реализация влечения происходит без предшествующей внутренней переработки побуждения, борьбы мотивов. Во время приступа отмечается фрагментарное избирательное восприятие окружающего с последующей парциальной амнезией.

Особое место занимает психопатологическая квалификация рвотного поведения. Большинство больных прибегает к искусственному провоцированию рвоты после приступов булимии. В основе рвотного поведения у больных с пограничными состояниями лежит релаксирующая мотивация. Искусственное вызывание рвоты способствует редукции тревожных либо навязчивых опасений увеличения массы тела.

При шизотипическом расстройстве наблюдаются два варианта динамики рвотного поведения. В первом случае в основе рвотного поведения лежит стремление к получению эйфории. После вызванной рвоты больные отмечают появление приятного чувства «легкой усталости», «истомы», «блаженства». Во втором случае по мере нарастания расстройств искусственная рвота становится особой формой защитного поведения – ритуалом.

Выделяют различные категории больных нервной булимией в зависимости от массы тела и особенностей пищевого поведения. В частности, одна группа больных обращает внимание на сладкую пищу, другая – на соленую.

Существует классификация нервной булимии, основанная на клинико-патогенетическом подходе, с выделением пяти групп больных (Yager et al., 1993). У больных с «транзиторной» нервной булимией решающее значение в возникновении и закреплении патологического стереотипа поведения имеют психологические механизмы индуцирования и подражания: к вызыванию рвоты после приема пищи прибегают по примеру или совету сверстниц. У больных второй группы началу заболевания предшествует прибавка массы тела в пубертатном возрасте и, как правило, выявляется наследственная предрасположенность к развитию ожирения. У больных третьей группы наряду с нервной булимией выявляется очерченная депрессивная симптоматика, причем депрессия может либо предшествовать нервной булимии, либо развиваться по мере утяжеления нарушений пищевого поведения. Патология пищевого поведения у больных четвертой группы связана с особенностями эмоционально-волевой сферы (стремление к незамедлительному удовлетворению желаний, низкая толерантность к фрустрации и низкий порог агрессивных реакций) и недостаточной дифференцированностью между побуждениями различных модальностей, где гиперфагическое поведение является одним из способов эмоциональной разрядки. Развитию болезни у больных пятой группы предшествует период ограничения в питании с целью коррекции внешности (Савчикова, 2005).