Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний - Станислав Кратохвил

Функциональные сексуальные расстройства являются нарушениями, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное влечение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные объекты. К ним относятся нарушения полового влечения (фригидность), нарушения, затрудняющие или делающие невозможным осуществление полового акта (нарушения эрекции, вагинизм), отсутствие оргазма (аноргазмия, отсутствие эякуляции) либо его нарушение, препятствующее достижению партнером полового удовлетворения (преждевременная эякуляция). На возникновение функциональных сексуальных расстройств значительное влияние оказывают психогенные и конституциональные факторы. Основным методом их лечения является психотерапия.

При терапии функциональных нарушений эрекции нередко используют медикаментозные средства (анксиолитики, андрогены и иохимбин), но они имеют скорее вспомогательное и суггестивное значение. Наиболее широкими возможностями обладает рациональная психотерапия, при которой пациентов информируют о сексуальной физиологии и психогенных причинах нарушений и дают отдельные специфические задания, направленные на создание адекватных условий для нормализации сексуальных функций. Патогенетическая психотерапия основана на выявлении, отреагировании и коррекции психотравм и внутренних конфликтов, влияющих на сексуальные функции. Вспомогательную роль могут иметь аутогенный тренинг и систематическая десенсибилизация. В резистентных случаях наиболее эффективно проведение систематического прямого функционального тренинга в сотрудничестве с партнершей, участвующей в сексуальной терапии.

При лечении абсолютной или относительной преждевременной эякуляции применяют анксиолитики в низких дозах, седативные средства и тиоридазин, наносят анестезирующую мазь на головку полового члена. Рациональная психотерапия заключается в объяснении механизма возникновения нарушения и даче специфических советов, как продлить половой акт. Основное значение имеет функциональный тренинг, при котором мужчина, сотрудничая с партнершей или самостоятельно (при аутостимуляции), при помощи прерывания или методики сдавления обучается способности регулировать возникновение эякуляторного рефлекса.

При задержке эякуляции или ее отсутствии чаще всего применяют интенсивную стимуляционную мастурбацию в сочетании с последующей иммиссией и вагинальными фрикциями, сначала в преэякуляторной стадии, а затем и раньше.

При аноргазмии и фригидности у женщин в рамках рациональной психотерапии дают информацию и советы, которые могут изменить у пациентки отношение к сексу и собственной сексуальной активности, нейтрализовать отрицательное влияние некоторых факторов, выявляют эффективный метод стимуляции, соответствующий типу сексуальной реактивности. При патогенетической психотерапии разбирают и корригируют психотравмирующие переживания, неадекватные притязания, дефекты воспитания и актуальные проблемы взаимоотношений. У гипнабельных женщин воздействуют на сексуальную реактивность при помощи гипнотического внушения. Вспомогательное значение имеют аутогенный тренинг, систематическая десенсибилизация с целью ликвидации страха и сопротивления и тренинг мышц тазового дна. Значительный эффект может дать, в частности при первичной аноргазмии, аутостимуляционный тренинг. Основное значение имеет проведение функциональных тренировок с партнером.

При вагинизме проводят успокаивающую рациональную психотерапию в сочетании с гинекологическим обследованием, динамическую психотерапию, систематическую десенсибилизацию и гипнотерапию. Наиболее эффективно проведение прямого функционального тренинга с постепенным введением расширителей все большего размера. Тренинг проводится сначала самостоятельно, а затем в сотрудничестве с партнером. Важно то, что на женщину не оказывают никакого давления, которое может вызвать непроизвольное усиление оборонительного рефлекса, а она сама. сотрудничает при проведении пенетрации.

Сексуальная терапия является разновидностью комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств и заключается в систематическом проведении с партнерской парой серии сексуальных заданий, выполнение которых откровенно обсуждается с врачом. Этим достигается откровенный обмен мнениями между партнерами о своих ощущениях, желаниях и потребностях, что приводит к ликвидации недоразумений и состояния напряженности между партнерами (коммуникативный тренинг), постепенно тренируется нарушенная функция (функциональный тренинг) с выявлением и использованием наиболее эффективных ее стимулов и устраняется вследствие различных внешних и внутренних негативных факторов, в частности критический самоанализ и страх (десенсибилизация in vivo).

Развитие сексуальной терапии связано прежде всего с работами гинеколога W. Masters и его сотрудницы V. Johnson (1970), психиатра Н. Kaplan (1974) и психолога J. LoPiccolo (1978). Первоначальная лечебная программа, разработанная Masters, Johnson, была 14-дневной, причем консультации партнеров были ежедневными. Партнеры должны были покинуть свою привычную среду и жить в гостинице. Занятия проводились двумя врачами — мужчиной и женщиной. В дальнейшем сексуальная терапия проводилась также и в амбулаторных условиях, одним врачом. Всего проводилось около 10 консультаций, один или два раза в неделю. Продолжительность курса 6-15 нед. Masters, Johnson добились непосредственного положительного результата в 81%, а отдаленного положительного результата (через 5 лет) — в 66%[11]. По данным авторов, работающих в различных амбулаторных учреждениях, положительный эффект отмечается в 38–60%.

В теоретическом плане речь идет о комплексном методе лечения, включающем обучение, коррекцию общения и переживаний, а в некоторых случаях и динамическую психотерапию.

Основываясь на работах Masters, Johnson (1970), Kaplan (1974), Annon (1974) и собственном психотерапевтическом опыте, мы составили подробные инструкции, в которых выделены семь специфических занятий, связанных с ощущениями, на которые ориентируют партнеров. К ним относятся: 1) ощущения при взаимном тактильном раздражении различных частей тела; 2) ощущения при стимуляции половых органов женщины; 3) ощущения при стимуляции полового члена мужчины; 4) продленная стимуляция полового члена мужчины с прерыванием стимуляции и применением методики сдав-ления; 5) ощущения при контакте половых органов и при нахождении полового члена во влагалище; 6) стимуляция клитора при введенном во влагалище половом члене; 7) ощущения при комбинированной стимуляции во время фрикций. Инструкции подробно разбирались с партнерами во время консультаций и для лучшего запоминания выдавались в печатном виде с соответствующими рисунками. Акцент делался на отдельные упражнения в зависимости от характера расстройства и хода занятий. При необходимости упражнения дополнялись другими индивидуальными указаниями. Ход терапии и все ощущения подробно разбирались при беседах с партнерами, кроме того, каждый из партнеров самостоятельно вел дневник.

Мы проводили сексуальную терапию в двух организационных формах:

а) стационарная форма — терапия проводилась в психотерапевтическом отделении для лечения неврозов в г. Кромержиж. Как правило, супруги госпитализировались одновременно на 2–3 нед с параллельным привлечением их к групповой психотерапии;

б) амбулаторная форма — терапия проводилась в сексологических диспансерах и супружеских консультациях.

В стационаре было проведено лечение 70 парам партнеров. У 12 пар нарушения были у обоих партнеров, поэтому всего по поводу сексуальных нарушений лечилось 82 пациента, из них 35 мужчин и 47 женщин. В 79% случаев по крайней мере один из партнеров лечился по поводу невротических расстройств, не связанных с сексуальными нарушениями, и в 40% случаев были также выраженные супружеские конфликты. В 81% случаев сексуальные занятия партнеров сочетались с групповой психотерапией в терапевтическом отделении, в котором супруги были госпитализированы на протяжении 1–4 (чаще 2) нед. Консультации с партнерами проводил один терапевт, как правило, 5 раз в неделю, в среднем проводилось 9-10 занятий. В некоторых случаях консультации осуществлялись по выходным дням или амбулаторно, в том числе при проживании партнеров в гостинице. Три пары партнеров не закончили курс терапии из-за внесексуальных конфликтов или болезни одного из партнеров, при статистической обработке материала мы отнесли эти случаи в группу с отсутствием лечебного эффекта.

Полное выздоровление или значительное улучшение непосредственно после курса лечения отмечено нами у 76% пациентов (83% мужчин и 70% женщин). При катамнестическом опросе, проведенном в среднем через 15 мес после окончания лечения, улучшение оставалось в 52% случаев (54% мужчин и 51% женщин). Наилучший непосредственный эффект отмечался при преждевременной эякуляции — 100% (в катамнезе процент снизился, правда, до 54%), а наихудший — при аноргазмии в сочетании с сопротивлением партнеру при половом акте. При конфликтных отношениях между супругами результаты терапии были хуже (у мужчин в катамнезе, а у женщин — как непосредственно после лечения, так и в катамнезе) по сравнению с парами, не имевшими конфликтов; статистически достоверным оказалось негативное влияние конфликтных отношений на непосредственный эффект только у женщин.