Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Джозеф Сандлер

Никто из психоаналитиков не подвергает сомнению что важной частью психоаналитического процесса должны быть разъяснение психоаналитиком пациенту его сопротивлений и попытка заставить его рассматривать их как препятствия, которые необходимо осознать и преодолеть. Это может оказаться отнюдь не легкой задачей, поскольку пациент обычно прибегает ко всевозможным попыткам оправдать свое сопротивление и рассматривать его как естественно следующее из текущих обстоятельств. Пациент может бессознательно считать успешное проведение психоаналитического процесса угрозой безопасности невротическому равновесию, которое ему удалось установить. Эта угроза может быть столь велика, что он может проявить собственное сопротивление путем «бегства к здоровью» и оправдать прекращение лечения тем, что симптомы, по крайней мере на какое-то время, исчезли. Страх перед последствиями психоанализа может оказаться столь сильным, что он перевесит первичные и вторичные достижения, «вырученные» из симптомов. Механизмы, с помощью которых может осуществляться «бегство в здоровье», на наш взгляд, изучены недостаточно, но кажется вероятным, что этот процесс может иметь место, когда вторичные выгоды от болезни сыграли важную роль в поддержании симптомов после того, как первичные выгоды от симптомов уменьшились или исчезли совсем. «Бегство в здоровье» следует отличать от отрицания симптомов, которое также может быть использовано для оправдания прекращения лечения в случае, когда вызываемые лечением сопротивления перевешивают значение союза ради выздоровления.

Хотя сопротивление изначально рассматривалось в терминах сопротивлений пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, ясно, что это понятие вскорости расширилось, в результате чего в него оказались включенными все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. В психоанализе и психоаналитической психотерапии сопротивления преодолеваются с помощью интерпретаций, осуществляемых психоаналитиком, и других приемов (гл.10). Форма и контекст сопротивления стали рассматриваться как полезный источник информации для психотерапевта. Такой взгляд на сопротивление позволяет вывести данное понятие за пределы психоанализа во все виды лечения, и мы можем наблюдать проявление сопротивления даже в обычной медицинской практике, в виде забываемой пациентами необходимости визитов к врачу, недопонимания его указаний, стремления прервать лечение и тому подобного. Различные методы лечения могут стимулировать разные источники сопротивления, и этим объясняется то, что один метод может быть с успехом применен при лечении конкретного пациента, в то время как другой не дает никаких результатов. В действительности, некоторые методы лечения, возможно, обязаны своим успехом тому, что они не затрагивают определенные источники сопротивления, тогда, как другие, что не менее очевидно, не приносят результатов, поскольку при их применении плохо учитывается возможное сопротивление. Но во всех этих ситуациях само сопротивление может оказаться источником полезной информации.

ГЛАВА 8.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (НТР).

Клиническое понятие негативной терапевтической реакции было включено в термины, обсуждаемые в данной работе, по ряду причин. Это понятие занимает важное место в истории психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (Freud, 1923b) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный механизм – супер-эго. Негативная терапевтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформулировал Фрейд, на эту тему написано весьма немного. В отличие от таких понятий как перенос (главы 4 и 5) и отреагирование (глава 9) термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа. Это весьма удивительно, поскольку его, по-видимому, было бы легко применить без всяких изменений к широкой сфере клинических ситуаций.

Явление НТР в психоаналитическом лечении впервые было описано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (Freud, 1923b):

«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются, – приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения, и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение».

Фрейд связывает это явление с действием того, что он рассматривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря голосу совести пациента (аспект супер-эго). В этих случаях болезнь можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациентов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невыносимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смысле состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознательных желаний, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутренне запрещено.

Фрейд недвусмысленно связывал НТР с бессознательным чувством вины и, хотя он утверждает, что чувства не могут адекватно описываться как «бессознательные» (Freud, 1923b, 1924с), тем не менее он считал, что те же факторы, которые вызывают осознанное чувство вины, могут действовать и вне сферы осознаваемого и что понятие «бессознательного чувства вины» является полезным, несмотря на все философские и семантические возражения против него. В «Экономической проблеме мазохизма» (Freud, 1924) Фрейд добавляет, что «бессознательное чувство вины, ведущее к НТР, в некоторых случаях может усиливаться скрытой тенденцией к мазохизму (Loewald, 1972, обсуждает роль так называемого инстинкта смерти в контексте мазохизма и НТР). Все это добавляется к страданиям, связанным с болезнью, и увеличивает сопротивление выздоровлению. Фрейд предполагает, что „страдание, вызванное неврозами, – это именно тот фактор, который способствует развитию тенденции к мазохизму“ и добавляет, что „в противоположность всякой теории и ожиданиям... невроз, который сопротивляется какому бы то ни было терапевтическому воздействию, может исчезнуть, если человек, подверженный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органическим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...“. Далее в той же статье – и это следует отметить – Фрейд заявляет, что идея бессознательного чувства вины чрезвычайно трудна для объяснения пациенту и, по существу, некорректна с точки зрения психологии. Он замечает, что сложившаяся ситуация удачна в смысле объяснения „потребностью наказания“. В 1923 году Фрейд поясняет, что когда НТР основывается на „заимствованном“ чувстве вины, может быть достигнут блестящий терапевтический эффект. Под „заимствованным чувством вины“ Фрейд подразумевал вину, перенятую у объекта любви путем идентификации с виной этого объекта. Данное явление более подробно и динамично было исследовано Леви (Levy, 1982).

Фрейд, таким образом, использовал понятие НТР как описательно, так и в качестве объяснения. Им описано конкретное клиническое явление, а именно ухудшение состояния пациента, наступающее вслед за вселяющим надежду переживанием (например, после того, как психоаналитик выразил удовлетворение по поводу успеха аналитической работы или сам пациент осознал, что в результате интерпретации какой-то проблемы был достигнут определенный прогресс). Это происходит тогда, когда, судя по всему, следовало бы ожидать наступления чувства облегчения у пациента. С другой стороны, он рассматривал НТР как объяснение клинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, проявляющейся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния вместо его улучшения и нацеленной на уменьшение чувства вины, вызванного этим улучшением.