Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2–3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение.Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонии матки и объема кровопотери. Ручное обследование матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения. При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция – надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии ДВС-синдрома) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома). О методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови – см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и в/в ввести 5 ЕД окситоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2–3 мл 5 %-ного раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5 %-ного раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки в/м вводят 1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактикагипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение III периода). Продолжительность III периода родов не должна превышать 20–30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается. Профилактикакровотечения в родах включает в/м введение роженице в момент прорезывания головки плода 1 мл 0,02 %-ного метилэргометрина и активно-выжидательную тактику ведения III периода родов, предусматривающую при отсутствии признаков отделения последа через 20–25 мин после рождения плода в/в введение 5 ЕД окситоцина в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, если еще через 10–15 мин после введения окситоцина послед не отделяется – ручное его удаление; появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода.

В целях профилактики акушерских кровотечений необходим лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию.

Лечениеврожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1%-ного раствора в/м в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в III периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, в/м вводят 2–4 мл 12,5 %-ного раствора этамзилата (дицинон). При анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200–300 мг в сутки внутрь или в/м), средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал и другие препараты пентоксифиллина), системную энзимотерапию препаратом вобэнзим в течение 7-14 дней, при необходимости – парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов (кливарин, фраксипарин соответственно по 0,25 и 0,3 мл п/к в течение 5 дней), обязательно под контролем коагулограммы.

КОНТРАЦЕПЦИЯ– предохранение от зачатия. Применяется в качестве средства планирования семьи, она показана также в тех случаях, когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка.

Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста женщины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности. Поэтому контрацепция может рассматриваться как эффективный метод профилактики, позволяющий сохранять здоровье женщин.

Существуют следующие методы контрацепции, предотвращающие оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный и половая стерилизация.

Первые 4 метода контрацепции относятся к традиционным, они были распространены до внедрения гормональной и внутриматочной контрацепции. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические, гормональный и внутриматочный методы контрацепции, называют противозачаточными. Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес.

Барьерные (механические) методы контрацепцииоснованы на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, – презервативов (мужских, женских), влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Контрацептивная эффективность мужского презерватива относительно низкая, индекс Перля равен 14–18. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией. Основной недостаток метода – разрыв презерватива (1-й случай на 150–300 половых сношений). При разрыве презерватива необходимо ввести во влагалище спермицидное средство либо принять таблетку гормонального посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Возможны аллергические реакции на резину (зуд во влагалище), индивидуальная непереносимость.

Влагалищная диафрагма, или колпачок КР, состоит из металлического кольца, соединенного с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Выпускаются диафрагмы от 50 до 105 мм в диаметре, нерожавшим женщинам обычно подходит диафрагма диаметром 60–65 мм. Врач подбирает диафрагму наибольшего размера, не вызывающую неприятных ощущений у женщины, и обучает технике введения и извлечения.

Диафрагму вводят непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Верхний край ее должен упираться в задний свод влагалища, нижний – в переднюю стенку влагалища, позади лобкового симфиза. При натуживании диафрагма не должна смещаться. Извлекать диафрагму следует через 8-12 ч после полового акта.