Стоматология собак - В. Фролов

Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы. Отеки, гематомы и особенно повреждения наружных покровов значительно затрудняют обычные клинические исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, поэтому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с дополнительными транспортировками и укладками больных животных. Всякая дополнительная, даже легкая, травма только ухудшает прогноз. Если состояние животного позволяет (при отсутствии необходимости срочного оперативного вмешательства), то лучше отложить снимки черепа на 1–2 дня.

Огнестрельные повреждения челюстей. Несмотря на то что подобного рода травмы встречаются достаточно редко, травмы челюстей огнестрельного происхождения должны быть выделены в особую главу вследствие особенности течения и частых осложнений. Чаще всего огнестрельным ранениям подвергаются охотничьи, охранно-сторожевые и минно-разыскные собаки.

Особенность огнестрельных ранений челюстей в том, что вызываемые ими переломы являются открытыми и инфицированными. Неровные поверхности дробинок, пуль, осколков нередко увлекают в рану обрывки одежды, частицы земли и т. д. При повреждениях костной ткани в результате огнестрельного ранении она подвергается воздействию патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада различных поврежденных мягких тканей. Таким образом, травматические повреждения осложняются инфекционным воспалением и токсическим некрозом костной ткани.

Возникающий в большинстве случаев огнестрельный остеомиелит представляет открытый раневой процесс, охватывающий одновременно ряд тканей. Вопрос о том, какие именно отделы кости при этом страдают, весьма важен. Возможны поверхностные повреждения, когда изменения имеют место главным образом в мягких тканях и в процесс вовлечена только надкостница. При этом обнаруживаются выраженные периостальные разрастания, некротизированные поверхностные костные отломки или даже небольшие полости в кости с некротизированными фрагментами.

Следует, однако, иметь в виду редкость только поверхностных повреждений. Огнестрельные ранения челюстей обычно бывают оскольчатыми, причем повреждаются все отделы кости. Внедрившиеся или бывшие здесь раньше в виде «дремлющей инфекции» бактерии вызывают воспаления, в которые вовлекается костный мозг, костные тельца, содержимое гаверсовых каналов и надкостница. Такие процессы принято называть огнестрельными остеомиелитами.

Весьма важной особенностью огнестрельных ранений является ограниченность воспалительного процесса в кости. Множественные очаги остеомиелита, частые при гематогенном остеомиелите, как правило, при огнестрельных ранениях не встречаются. Исключения из этого правила бывают, например, при проникновении инфекции по трещинам кости. Некротические процессы после ранений наблюдаются обычно на ограниченных участках челюстных костей и не получают распространения, которого можно было бы ожидать вначале, судя по активности клинической картины. Некрозов всей челюсти при этом почти не бывает. Всегда остается непораженной значительная часть, отмежевавшаяся от очага воспаления валом грануляционной ткани. Объясняется это в значительной степени тем, что огнестрельный остеомиелит в противоположность гематогенному протекает без повышения внутрикостного давления, так как он возникает в области открытого перелома. В случаях благоприятного послераневого течения происходит заживление образовавшихся в кости изъянов и между отломками образуется костная мозоль. Вскоре после ранения в поврежденных участках появляется гиперемия и отек. В дальнейшем часть размозженных тканей некротизируется и отторгается. Их место быстро заменяется пролифератом клеточных элементов костного мозга, гаверсовых каналов и надкостницы. Таким образом, в восстановлении кости участвуют все ее отделы. Образовавшаяся в результате пролиферативной деятельности клеток рыхлая первичная мозоль соединяет фрагменты челюсти в одно целое. В дальнейшем мозоль пропитывается известью и постепенно оссифицируется.

Этапы обызвествления и оссификации мозоли можно проследить на снимках. Обызвествление периостальных наслоений хорошо видно в форме узкой полоски, тянущейся параллельно краю челюсти. Так же хорошо видны молодые костные образования между фрагментами. Вначале они имеют вид слабо заметной сетки костных балочек без стройной направленности или структуры. Края фрагментов в это время несколько декальцинируются и по интенсивности тени приближаются к молодой костной ткани. Зависит это от частичного рассасывания краев и подготовительной перестройки для образования мозоли. В дальнейшем молодая костная ткань и декальцинированные края фрагментов пропитываются известью и постепенно оссифицируются. Количество отложенной извести бывает нередко избыточным, в зависимости от чего тень мозоли на снимке иногда может оказаться интенсивнее тени здоровой костной ткани.

Рентгенодиагностика огнестрельных ранений челюстей играет первостепенную роль в определении:

1) наличия и места повреждения челюстей;

2) наличия и расположения инородных металлических тел;

3) характера повреждения костей;

4) положения отломков;

5) состояния кости в месте перелома;

6) имеющихся осложнений.

Определение места повреждения. При пулевых ранениях это сделать труднее, так как ход пули в теле животного не всегда прямолинейный, за исключением сквозных ранений, при которых уже по положению входного и выходного отверстия бывает нетрудно предположить повреждение тех или других костей. Для поисков металлических осколков, дроби и пуль рекомендуется применять рентгеноскопию (просвечивание), с тем чтобы после обнаружения инородных тел с помощью прицельных снимков уточнить вопрос о состоянии кости.

Врачу нередко приходится встречаться с самыми разнообразными случаями. Пули и отдельные дробинки могут быть «на излете», т. е. с небольшой пробивной силой, и потому задерживаются в мягких тканях, не достигая кости. Но возможны случаи, когда металлический осколок останавливается в мягких тканях после повреждения кости.

Иногда на рентгенограммах видны только повреждения кости, но не виден снаряд, вызвавший огнестрельное ранение. При подобных слепых ранениях обязательно необходимо путем просвечивания или с помощью дополнительных снимков определить положение инородного тела.

Положение инородного тела. Достаточно часто врачи, обнаружив на рентгенограмме тень инородного тела, ограничиваются одной проекцией. Хотя нельзя забывать, что это только проекция тела, а само оно находится где-то на линии хода лучей. К примеру, на боковом снимке черепа дробь проецируется на нижние премоляры, на прямом снимке она оказывается между ветвями нижней челюсти. Таким образом, ее истинное положение будет на пересечении этих линий – в мягких тканях межчелюстного пространства.

Часто положение инородного тела определяют методом «четырех точек». Сначала обычным просвечиванием находят уровень залегания инородного тела (пули, осколка, дроби). Затем на коже раненого укрепляют метку из просвинцованной резины на одном уровне с инородным телом. После этого с противоположной стороны головы устанавливают под экраном вторую метку так, чтобы обе метки и инородное тело находились на одной прямой. Затем поворачивают голову раненого на 90° и снова описанным способом намечают две точки. В результате на коже головы раненого окажутся намеченными четыре точки. Соединив их попарно, получают две воображаемые прямые, на пересечении которых лежит инородное тело.

Однако хирургу мало указать, на пересечении каких линий расположено инородное тело: ему надо знать, расположен ли металлический осколок медиально или латерально от ветви нижней челюсти, не находится ли он в какой-либо мышце, полости или языке, какое отношение имеет к гортани, трахее и пищеводу. Иначе говоря, хирург нуждается в функциональной рентгенодиагностике местоположения инородного тела. Ответить на все эти вопросы только на основании изучения снимков не всегда представляется возможным. Рентгеноскопия является более информативным исследованием и нередко играет ведущую роль. Вращая животное под экраном, можно с помощью многоосевого просвечивания установить положение инородного тела более точно. Помогают при этом движения языка, открывание и закрывание рта, глотательные движения, проглатывание контрастной массы и пр.