Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

О том, насколько замалчивание распространено в здравоохранении, лучше всего судить не по речи медиков, а по сухой статистике. Согласно эпидемиологическим оценкам, количество ятрогенных травм (то есть травм, неумышленно нанесенных врачами, лечением или диагностическими процедурами) в США составляет от 44 до 66 серьезных случаев на 10 тысяч визитов к врачу. Однако, как утверждает исследование, в котором участвовали более 200 американских больниц, лишь 1 % этих учреждений сообщает о числе ятрогенных травм в указанных пределах. Половина больниц отчиталась о менее чем пяти случаях травм на 10 тысяч посещений врача. Если эпидемиологические оценки хотя бы приблизительно верны, бо́льшая часть больниц скрывает данные о великом множестве ятрогенных травм [25].

Дальнейшие исследования, проведенные по обе стороны Атлантики, дали схожие результаты. Эксперты, работающие на главного инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США, проанализировали 273 госпитализации и обнаружили, что больницы упустили или проигнорировали 93 % событий, причинивших пациентам вред [26]. Европейское исследование показало, что, хотя 70 % врачей признают, что не должны скрывать свои ошибки, только 32 % следуют этому правилу на практике [27]. В другом исследовании, подвергнувшем анализу 800 историй болезни в трех ведущих больницах, исследователи обнаружили более 250 медицинских ошибок. О скольких из них добровольно отчитались медики? Всего о четырех [28].

Вспомним, что сказал о произошедшем доктор Эдвардс: «Мартин, у нас возникли проблемы с анестезией. Иногда такое бывает. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».

Это не ложь. В самом деле, Эдвардс мог даже верить в то, что говорил. В конце концов, врачам действительно не повезло. Пациент со сведенными челюстными мышцами – и правда необычное явление. Невезение проявилось и в том, что у Илэйн были заблокированы дыхательные пути, так что интубация трахеи была затруднена. Анестезиологи сделали все от них зависящее, не так ли? Что тут еще сказать?

Подобные рассуждения демонстрируют, как в общих чертах формируется отрицание чьей-либо ошибки. Самооправдание в сочетании с обширной культурной аллергией на ошибки превращается в практически неодолимый барьер для прогресса[5].

Для многих людей, травмированных потерей близкого человека, история на этом закончилась бы, особенно в Великобритании, где врачей редко привлекают к ответственности. Скорбящей семье непросто настаивать на расследовании, когда эксперты утверждают, что необходимости в этом нет.

Но Мартин Бромили не сдался. Почему? Потому что он всю жизнь работал в сфере с другим – необычным – отношением к неудачам. Мартин – пилот. Он 20 лет управлял самолетами на коммерческих авиалиниях. Он даже читал лекции по системной безопасности. Он не хотел, чтобы уроки, которые можно было извлечь из плохо проведенной операции, умерли вместе с его женой.

Поэтому Мартин стал задавать вопросы. Он писал письма. Узнав больше об обстоятельствах смерти своей супруги, он стал подозревать, что это вовсе не «редчайший случай». Он осознал, что у ошибки имеется «структура», слабо определяемая модель, которая, если ее определить, может в будущем спасти чьи-то жизни.

Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.

В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.

Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].

Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.

Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].

Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.

Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.

Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.

Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?

Чтобы ответить на эти вопросы, давайте изучим авиакатастрофу, которая изменила индустрию, может быть, сильнее всего за историю управляемых полетов. Что делали следователи, чтобы извлечь из трагедии уроки и превратить ее в возможность для обучения?

Речь пойдет о рейсе United Airlines 173.

II

Рейс United Airlines 173

1

28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].

Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.

Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.

После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет набирал крейсерскую высоту. Полет должен был продлиться 2 часа 26 минут.

Около 17:10, когда самолет получил разрешение на посадку от авиационно-диспетчерской службы портлендского аэропорта, Макбрум перевел рычаг, чтобы выпустить шасси. Обычно колеса и амортизационные стойки выходили мягко и фиксировались с хорошо слышным щелчком. Но в этот раз раздался громкий шум, разнесшийся по всему самолету, после чего корпус задрожал.

Пассажиры в салоне заволновались и стали смотреть в иллюминаторы, пытаясь определить источник шума. Встревожился и экипаж. Зафиксировались ли выпущенные шасси? Если да, что это за глухой удар? Одна из лампочек, которые загорались, когда происходила фиксация шасси, не светилась. Что это могло означать?

У командира не было выбора. Он связался с диспетчерами и попросил дополнительное время, чтобы разобраться с проблемой. Диспетчер сразу посоветовал United Airlines 173: «Поворот левый, курс один ноль ноль». По сути, самолет направили в зону ожидания к югу от аэропорта, над пригородом Портленда.