Оториноларингология: Руководство. Том 2 - Вячеслав Бабияк

• по стадии – компенсации, субкомпенсации и декомпенсации;

• по клиническому течению – типичное и атипичное (тяжелое, бессимптомное, затяжное).

Прогноз при ларингомаляции благоприятный, но при выраженных формах, особенно при затяжных, может быть сомнительным как в отношении тяжелых респираторных осложнений, так и в отношении полноценной голосовой функции.

Лечение в основном такое же, как и при врожденном стридоре. При выраженных анатомических изменениях, существенно нарушающих дыхательную и голосообразовательную функцию гортани, показано хирургическое вмешательство, направленное на укрепление стенок преддверия гортани.

Нервно-мышечные дисфункции гортани

Гортань является функциональным центром ВДП, тонко реагирующим на незначительные нарушения ее иннервации, эндокринные дисфункции, различного рода психогенные факторы и профессиональные и бытовые вредности. В данном разделе мы остановимся на тех патологических состояниях гортани, при которых наиболее рельефно проявляются ее нервно-мышечные расстройства.

Сенсорные дисфункции гортани

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки, которые могут возникать по самым разным причинам: местные воспалительные и неопластические процессы, эндокринные дисфункции, вторичные осложнения ряда общих инфекционных заболеваний, неврозы (в том числе истерия).

Гиперестезия и парестезия гортани в подавляющем большинстве случаев возникают при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и ее лимфоидного аппарата, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях и кризах спинной сухотки. Как правило, такие изменения чувствительности слизистой оболочки сопровождаются аналогичными симптомами со стороны гортаноглотки и трахеи. Симптомом гиперестезии является повышенная чувствительность указанных анатомических образований к разнообразным факторам, в норме не вызывающим неприятных ощущений. Это боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при попадании их через слизистую оболочку ВДП и пищеварительного тракта. К внешним факторам могут относиться сухой или влажный, горячий или холодный воздух, ничтожное содержание в нем частиц дыма или паров летучих веществ, ряд ароматических соединений. Раздражение этими веществами провоцирует мучительный сухой кашель. К эндогенным факторам, наряду с веществами, растворенными в лимфе крови, относится и слизь, выделяемая слизистыми железами ВДП и содержащая антигеноподобные вещества, поступившие в нее из крови и лимфы, что особенно характерно для приступов бронхиальной астмы.

Парестезии гортани характеризуются возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, появляющихся не только при воздействии внешних раздражителей, но и спонтанно в виде комка в горле, ощущения сдавления или, напротив, отсутствием ощущения прохождения воздуха по гортани. Чаще всего такие парестезии возникают у истероидных личностей или при некоторых психических заболеваниях. Дискомфорт, ощущение тугоподвижности и объективные затруднения при фонации, а также парестезии отмечаются при вторичном амилоидозе гортани[50], возникающем как осложнение туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием верхнегортанного нерва или недостаточной его проводимостью, например при давлении опухоли или при ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Параличи и парезы гортани

Они относятся к нервно-мышечной патологии и могут как возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервирующих внутренние мышцы гортани, так и носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Этиология. Параличи и парезы гортани делятся на миогенные, нейрогенные и психогенные. Миогенные, или миопатические, параличи гортани, зависящие только от патологических изменений в мышцах, наблюдаются весьма редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки и др.

Миопатические парезы

Они, как правило, носят двусторонний характер, поражают только мышцы, приводящие в движение голосовые складки. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений мускулатуры гортани на первом месте по частоте возникновения стоит парез mm. vocales. При нем во время фонации между голосовыми складками образуется овальная щель. Такая форма щели возникает потому, что сохраняют свою функцию те приводящие мышцы, которые при фонации сближают голосовые отростки черпаловидных хрящей, в результате чего сближаются задние концы голосовых складок, в то время как голосовые мышцы из-за своей дряблости в этом процессе участия не принимают (рис. 20.20, 1).

Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. Попытка форсировать голос сопровождается феноменом «продувания гортани», заключающемся в излишнем расходовании на фонацию запаса находящегося в легких воздуха. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.

При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба (2). В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении и тем перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонации остается зияющей, от чего феномен «продувания гортани» становится особенно выраженным, голос утрачивает звучность и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.

Рис. 20.20. Эндоскопическая картина при различных вариантах паралича внутренних мышц гортани (по Lacroix P., 1906):

1 – паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 – паралич боковых перстнечерпаловидных мышц (фонация); 3 – паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 – паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 – паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 – правосторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы (вдох); 7 – двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 – паралич приводящих мышц гортани (фонация)

При параличе единственной непарной мышцы – поперечной черпаловидной мышцы (m. arytenoideus transversus) – во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в форме небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича в наименьшей степени нарушает голосовую и дыхательную функции гортани.

Паралич голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации сопровождается картиной, отдаленно напоминающей песочные часы (4), она представляет собой комбинацию вариантов 1 и 3.

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникает их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос становится дребезжащим, утрачивает свою тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе пораженная голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц; при двустороннем параличе этой мышцы возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) – и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.