ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход - Вейкко Тэхкэ

Создание мнения о психоанализе как о суровой и фрустрирующей профессии, по крайней мере частично, может быть направлено на успокоение фантазий тех людей, которые не допущены к аналитической консультационной комнате с ее кушеткой и конфиденциальностью для двоих. Но также очевидно, что в психике аналитиков как правило имеются эффективные внутренние запреты на признания того, что они наслаждаются своей работой как крайне интересным и вознаграждающим способом зарабатывания на жизнь, как чем-то таким, что они выбрали сознательно и что они не променяли бы ни на какую другую работу в мире. Что данная работа обеспечивает практикующих ее врачей нескончаемыми возможностями творческих инсайтов, а также предоставляет редкую возможность профессионально узаконенного и полезного удовлетворения. Вместо невозможной профессии она могла бы быть охарактеризована как работа для немногих привилегированных.

Как говорилось ранее, одной из причин избегания аналитиком признания и информативного использования своих фазово-специфических и генеративных удовлетворений, проистекающих от его работы с пациентами, является его страх контрпереносных осложнений. Дискуссии с коллегами часто воспринимаются как подтверждающие недоверие аналитика к таким удовольствиям в своей работе. Если он говорит им, сколь он счастлив по поводу прогресса своего пациента и как он гордится собой и своим пациентом за такое продвижение, коллеги, вероятно, обменяются между собой многозначительными взглядами либо скажут ему, что он проявляет признаки как объектно-либидинозной, так и нарциссической контрпереносной вовлеченности в своего пациента.

Для правильного понимания аналитиком своего пациента и собственной роли в аналитических взаимодействиях необходимо различать его генеративные и фазово-специ-фические удовольствия, с одной стороны, и удовлетворения, предлагаемые ему трансферентными аспектами пациента или его собственными – с другой. В то время как последние являются информативными относительно недостаточно представленных элементов в представлениях аналитика о своем пациенте или о себе, побуждая его к добавочному исследованию, первые являются информативными относительно возобновленного развития во взаимодействиях и как таковые служат источником узаконенных профессиональных удовольствий для аналитика. Как неоднократно подчеркивалось, максимальное осознание аналитиком своих как позитивных, так и негативных переживаний в аналитических взаимодействиях является наилучшей гарантией против контрпереносной вовлеченности в своих пациентов.

Таким образом, контрперенос не может быть просто приравнен к удовлетворению и гордости аналитика, когда он хорошо делает свою работу и когда его пациент прогрессирует в ходе анализа. Хотя такие переживания могут перемежаться с контрпереносными элементами, как таковые они находятся вне контрпереносной сферы, принадлежа вместо этого к области взаимодействий, где аналитик представляет собой новый эволюционный объект для пациента. В отличие от нарциссических удовлетворений эволюционного объекта как части его фазово-специфически информативного «генеративного удовольствия··, нарциссический контрперенос склонен мешать лечению, либо вызывая видимые осложнения, либо исключая определенные области взаимодействий из аналитического процесса.

От пациента как от объекта нарциссического контрпереноса аналитик может ожидать, чтобы он доказывал своим прогрессом всемогущество или громадную профессиональную компетентность аналитика, чтобы он действовал в качестве манекена для демонстрации его умений внешнему миру, включая коллег аналитика; для обеспечения аналитика аплодирующей аудиторией из одного человека; для принесения аналитику славы и для осуществления его амбиций. От аналитического кандидата можно ожидать;, что он будет оставаться преданным учеником и неавтономным эго аналитика после окончания личного анализа кандидата. Во всех этих функциях от пациента ожидается сохранение идеализированного образа аналитика вместо его использования в качестве мотивации и модели для структурообразующих интернализаций в анализе. Если такое состояние дел остается не обнаруженным заинтересованными сторонами, то от уровня сохраняемой идеализации зависит, до какой степени будет затрудняться и добавочно осложняться достижение пациентом автономии или даже идентичности из-за нарциссического контрпереноса на него аналитика.

Как указывалось выше, серьезный и часто длительный вред, который может приносить пациенту нарциссический контрперенос аналитика, вероятно, является главной причиной того, что аналитики не поощряют желание пациентов делать их объектами для переменной фазово-специфической идеализации. Однако так как возобновленное структурообразование в психоаналитических взаимодействиях требует периодов такой идеализации, лекарством от нарциссического контрпереноса аналитика не может быть его отказ от роли фазово-специфического идеального объекта для своих пациентов. Вместо этого ему следует научиться проводить различие между идеализацией его пациентом как трансферентного объекта и как нового эволюционного объекта, а также между теми идеальными объектными ролями, которые предлагаются ему пациентом, и теми ролями, которые исключительно или дополнительно определены его собственными побуждениями использовать пациента как нарциссическую подпитку.

Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ

Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы

Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому развитию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях специфически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитического понимания как прежде всего результата интегратив-ного использования аналитиком своих аффективных и рациональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и родственных связей.

В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.

О природе психотической патологии

Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.

Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика – стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.