Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Важное значение имеет полнота отслеживания групп, участвующих в исследовании. О достоверных результатах можно говорить лишь в том случае, если вся группа наблюдалась в течение запланированного срока. Досрочное выбывание более 10 % участников существенно понижает достоверность результатов в большинстве исследований. Если же в ходе исследования выбывает более 20 %, то результаты его вообще не заслуживают внимания. Важно, чтобы при значительном выбывании для сравнения приводились полные исходные характеристики выбывших и отслеженных участников, это помогает адекватно оценивать результаты. Существует негласное правило, согласно которому у всех участников исследования, причина выбывания которых читателю неизвестна, автоматически предполагается неблагоприятный исход (смерть), и результаты исследования пересчитываются с учетом этой поправки (это нетрудно сделать самостоятельно).

При оценке причинно-следственных связей пользуйтесь критериями причинности Хилла, ничего лучшего человечество пока еще не придумало. Знание этих критериев помогает понять, была ли связь между причиной и следствием установлена должным образом или же ее, образно говоря, «притянули за уши».

Если в статье указано, что распреление участников исследования по группам было рандомизированным, но не указывается метод рандомизации, то следует считать такое исследование нерандомизированным! Да, именно так. Причина подобной категоричности заключается в том, что рандомизация рандомизации рознь и не всякое случайное распределение можно называть этим звучным словом. Нередко исследователи распределяют участников примитивным образом, например, по их порядковым номерам, четные номера попадают в одну группу, а нечетные – в другую. С таким же успехом можно отделять тех участников, с кем встречались по понедельникам и средам, от тех, кто был назначен на вторник и четверг. Вряд ли это можно назвать рандомизацией. Подобные «шалости» привели к тому, что сегодня примерно в половине научных статей, посвященных клиническим испытаниям, описывается метод рандомизации и это уточнение встречается все чаще и чаще. Авторы сами должны быть заинтересованы в этом, ведь «прозрачная» рандомизация повышает доверие к результатам исследования[123].

Хороший читатель научной литературы должен быть Фомой неверующим. Каждое утверждение должно восприниматься критически, с позиций «чем это доказано?». Авторы научных работ – живые люди, и ничто человеческое им не чуждо. Они могут увлечься и выдать желаемое за действительное, то есть представить, как доказано то, в истинность чего они сами искреннее верят, но доказать этого не могут. Придирайтесь ко всему, к чему только можно придраться, и сделайте это главным правилом чтения научных работ. Со временем (чем черт не шутит) вы можете достичь такого совершенства, что станете зарабатывать рецензиями.

И в завершение – о клинических рекомендациях с точки зрения не-врача.

Не-врачи очень любят читать клинические рекомендации, потому что в этой разновидности научных работ все предельно ясно. Такое-то заболевание нужно лечить так-то и так-то. Выпиши нужное в блокнотик – и терроризируй этим знанием своего лечащего врача (шутка). Выше уже говорилось о том, что клинические рекомендации носят общий характер и часто основываются не на научных доказательствах, а на мнении их авторов. Но вот на что никогда не нужно полагаться при оценке клинических рекомендаций и вообще всех научных работ, так это на звания, регалии, должности и прочие статусные признаки их авторов. Даже самые впечатляющие статусные признаки не означают того, что их обладатель изрекает истину в последней инстанции. Слова «основываясь на многолетнем опыте» означают отсутствие научных доказательств. При наличии доказательств о статусе и опыте не вспоминают, ибо незачем. Любой пациент имеет право обсуждать с лечащим врачом вопросы, касающиеся назначенного лечения. Можно в корректной форме спросить, почему проводимое лечение отличается от таких-то клинических рекомендаций. Врач должен дать объяснение в понятной пациенту форме. Но только объяснение! Не следует ожидать, что врач сразу же изменит схему лечения так, чтобы она полностью соответствовала рекомендации, которую прочел пациент.

Не имея медицинского образования и определенного опыта работы, невозможно оценить, насколько обоснованы те или иные клинические рекомендации. Это, если хотите знать, далеко не всякий врач способен сделать. Не-врачу может помочь прояснить вопрос репутация издания, в котором опубликована данная рекомендация. Обратите внимание – не репутация авторов, а репутация издания. Солидные издания очень внимательно относятся к тому, что они публикуют, рецензирование статей в них производится должным образом, а при таком положении дел бывает сложно представить субъективное мнение как объективную доказанную истину. Признаком правильной клинической рекомендации служат указания на доказательства, лежащие в основе рекомендуемых действий. Эксперт может отразить в рекомендации свое личное мнение, этого никто не запрещает, но важно оговорить при этом, что данное действие рекомендовано на основании личного мнения.

Это все. Можете считать себя квалифицированным читателем научной медицинской литературы. Вы это заслужили.

ПОСТСКРИПТУМ. В 1998 году был исключен из медицинского реестра Великобритании (то есть лишен права практики в Великобритании) акушер-гинеколог лондонской больницы Святого Георгия Малкольм Пирс. Помимо практической работы, доктор Пирс читал лекции на медицинском факультете университета Святого Георгия и активно занимался научными исследованиями, по результатам которых опубликовал около сотни статей в «Британском журнале акушерства и гинекологии», членом редколлегии которого являлся, а также в таких уважаемых журналах, как «Ланцет» и «Британский медицинский журнал».

Причиной исключения из реестра стали две статьи, опубликованные в «Британском журнале акушерства и гинекологии» в 1994 году. В первой из этих статей[124] рассказывалось об успешном удалении пятинедельного эмбриона из маточной трубы (внематочная беременность) и имплантировании его в матку. 29-летняя афробританка, которой была сделана эта операция, впоследствии родила здорового ребенка. Статья вызвала интерес не только в Великобритании, но и во всем мире. Другие врачи пытались сделать то же самое, но никому не удалось довести дело до родов.

Вторая статья[125] рассказывала о рандомизированном контролируемом исследовании использования хорионического гонадотропина[126] человека для снижения риск выкидыша у женщин с поликистозом яичников[127]. Пирс набрал около 200 пациенток с синдромом поликистозных яичников, у которых уже было в анамнезе по три выкидыша и установил, что хорионический гонадотропин снизил частоту выкидышей более чем на 75 %.

Спустя некоторое время после публикации выяснилось, что обе статьи были фальсифицированы. У женщины, о которой рассказывалось в первой статье, на самом деле беременность закончилась выкидышем, а исследование, о котором рассказывалось во второй статье, никогда не проводилось. Соавторы Пирса в написании статей не участвовали, Пирс просто «подарил» им соавторство для того, чтобы они могли записать в свой научный актив еще одну работу.