Патопсихология. Хрестоматия - Коллектив авторов

Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут более показательны для оценки процесса запоминания. А так как в ситуации эксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такое сопоставление необходимо еще и по другим основаниям. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает: решение задания часто вызывает осознание своего дефекта, поэтому больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания представляют различные возможности для этого. Часто бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий.

Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного. Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Принципы обучающего эксперимента, в котором учитываются реакция больного на подсказки, возможность регламентации подсказок, применимы и при исследовании взрослых психически больных.

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Дело в том, что само психологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой «экспертизы». Поэтому психологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного.

Очень важен вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, больной обнаруживает плохую память: это можно интерпретировать как результат сосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационной активности, как это наблюдается у больных шизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.

Важно не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора. Поэтому нередко анализ оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.

Психологов, работающих с больными, часто упрекают в том, что их методики не всегда стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского: «Чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании и попытки получить результаты наших исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т. е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных, нет научного исследования».

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении практических задач клиники, таких, как трудовая или судебная экспертиза, как решение, в какой школе должен учиться данный ребенок с аномальным развитием, исследование психолога должно носить индивидуальный характер.

Резюмируя, можно сказать, что предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, психологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом «классификации предметов», пиктограммы, сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы «на совмещение», «отыскивание чисел» и др.) – с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т. е. атрофических процессах. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

Беседа психолога с больным. Мы уже говорили о том, что психологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют «направленной», «клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», в данном случае – с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть – это беседа в узком смысле этого слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никаких экспериментов, т. е. беседа осуществляется до экспериментальной работы с больным и после эксперимента.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента. Эксперимент, как мы отмечали, всегда предполагает общение с больным. Оно может быть вербальным, т. е. экспериментатор что-то говорит испытуемому, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и в невербальном плане: своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает. Экспериментатор может пожать плечами или нахмурить брови, удивленно посмотреть, улыбнуться, т. е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа не может быть проведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, этот больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной? В этих случаях он ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т. е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от поставленной задачи. Это первое. Но нередки случаи, когда врач (если это еще не опытный врач) не ставит перед психологом конкретную задачу. Порой врач просит психолога посмотреть именно этого «очень сложного больного». Задача не поставлена, и психологу в этом случае следует особенно тщательно изучить историю болезни, чтобы понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо уметь читать историю болезни, иметь необходимые знания в области клиники. Поэтому студентам, которые специализируются по медицинской психологии, читают курсы лекций по психиатрии, неврологии, клинической психотерапии.

Прочтя историю болезни, психолог решает, для чего нужно «проводить эксперимент», «узкую беседу». Следует подчеркнуть, что прежде всего в ней не должны повторяться вопросы врача, т. е. не следует задавать такие вопросы, которые ставил врач и которые уже отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, он есть в истории болезни. Если же в данной истории болезни этого нет, то следует вместе с лечащим врачом собрать анамнез.