Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения - Карэн Амлаев

Кризис бюджетного финансирования образования в России стимулирует развитие платного обучения и получение с семьи денежных взносов за различные услуги, что способствует усилению неравенства в доступе к образованию. Отбор все в большей степени идет не по признаку способностей, а на основе доходов родителей учащихся. Опрос, проведенный ВЦИОМ в марте 2005 г., свидетельствует о том, что услугами в сфере образования за деньги не в состоянии пользоваться половина россиян (55 %), а 21 % могут себе это позволить лишь, в крайнем случае. Кроме того, поступить в учебное заведение и окончить его, обрести заветный диплом – еще не значит получить качественное образование. Растущая платность образования, как в высшей, так и в средней школе является одним из факторов определенного снижения его качества. Это уже способствует, и будет способствовать росту неравенства.

Между тем известно, что в России на каждый дополнительный год обучения приходится девятипроцентное сокращение смертности у мужчин и семипроцентное сокращение смертности у женщин, а занятые умственным трудом (особенно руководители) демонстрируют значительно более высокий уровень дожития, чем занятые физическим трудом (Тапилина В. C., 2004). Исследования в Санкт-Петербурге выявили существенные различия самооценок здоровья в зависимости от факторов образования и материальной депривации – в социальных слоях с ограниченными образовательными и экономическими ресурсами состояние здоровья было хуже (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Русинова Н. Л., Панова Л. В., 2003; 2005; Максимова Т. М., 2005; Назарова И. Б, 2007). Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание и зарубежные авторы. Так, в подтверждение приведенных фактов было показано, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья (Bobak, Pikhart, Hertzman, Rose and Marmot, 1998; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Michael Marmot, 2000; Carlson, 2000). В этих работах отмечалось также, что в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами.

Различия по образованию, сопряженные в опеделенной мере с доходной дифференциацией, могут проявляться также в ценностных и поведенческих аспектах отношения человека к своему здоровью. В частности, с образованием связаны особенности обыденной концептуализации здоровья, выраженность индивидуальной ответственности за его состояние, а также различия в информированности людей по проблемам здоровья, здорового образа жизни и медицинского обслуживания. Люди с высшим образованием вовлечены, как правило, в более разветвленную систему межличностных связей, связанную с возможностями получения инструментальной и эмоциональной поддержки. Неоднократно отмечались и различия в распространенности деструктивных для здоровья типов поведения в зависимости от образовательного уровня (Демьянова А. А., 2005; Cockerham, 2000; Pomerleau, Gilmore, McKee, Rose, and Haerpfer, 2004). Например, в 1998 году в женской половине города 64 % опрошенных с образованием ниже среднего указывали на плохое или очень плохое состояние своего здоровья, а среди тех, кто получил высшее образование, такие оценки выставили только 20 % респондентов. Среди мужской части петербуржцев свое здоровье считали неудовлетворительным 58 % тех, у кого не было полного среднего образования, тогда как в наиболее образованном сегменте так думал только каждый десятый. В этом же году доли респондентов с плохим здоровьем в первом (нижнем) и четвертом (верхнем) доходных квартилях составляли: у женщин – 30 % и 13 %, а у мужчин – 21 % и 4 % (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997, 1999; Rusinova and Brown, 2003).

Экономический статус является проекцией неравенства в доходах, которое имеет непосредственное отношение к неравенству в здоровье. Однако известно, что различия в доходах отражают одновременно и различия в уровне образования, профессиональной принадлежности. Образовательный статус во многих странах используется в качестве основного индикатора положения людей в иерархии социально – экономического неравенства, а экономический статус, в свою очередь, рассматривается как индикатор отдачи от вложений в культурный капитал. Помимо этого образование можно считать индикатором повышенной способности человека воспринимать и перерабатывать информацию, принимать решения, позволяющие разумно, грамотно и бережно подходить к сохранению и поддержанию своего здоровья. Очевидна и связь между доходами и профессией. Низкие доходы, например, часто бывают связаны с малоквалифицированным тяжелым физическим трудом, для которого характерен к тому же повышенный риск получить травму, увечье.

Отдельной проблемой, требующей решения в рамках темы неравенства в здоровье, являются маргинализированные группы, имеющиеся в любой стране и любом обществе. Неблагоприятные условия труда, которые потенциально усугубляют воздействие экологических факторов риска, в большей степени характерны для маргинализированных групп населения, таких как мигранты и беженцы, хотя могут также составлять проблему для лиц с низким уровнем образования. Понятие «неблагоприятные условия труда» может охватывать такие его формы, как работа без заключения трудового договора, детский труд, а также подневольный и кабальный (в погашение долговой зависимости) труд. Работа без заключения официального договора трудового найма – это основной источник неравенств в отношении условий окружающей среды и здоровья, а также нарушений национальных стандартов безопасности труда, гигиены и рабочих условий, что влечет за собой разнообразные вредные воздействия на здоровье работающих.

В Венгрии, например, 15 % поселений цыган (рома) находились в пределах 1 км от нелегальных мусорных свалок и 11 % – в пределах 1 км от мест уничтожения трупов животных (Gyorgy et al., 2005). В Сербии аналогичные поселения были в 2–3 раза хуже обеспечены водоснабжением и гигиеническими удобствами (Sepkowitz, 2006).

Таким образом, проблема неравенства в здоровье имеет долгий исторический контекст, она определяется многими факторами и распространена повсеместно, независимо от социально-экономического развития государства. Тем не менее, учитывая этические, правовые, экономические, медико-социальные последствия этого явления данная проблема требует неотложного решения на всех уровнях, от местного до глобального.

Ситуация с неравенством в здоровье в Российской Федерации

Проблема неравенства в распределении доходов в постсоциалистическом обществе широко обсуждается как у нас в стране, так и за рубежом. Она постоянно находится в поле зрения исследователей и политиков, периодически становится предметом острых социально – политических дискуссий. Не составляет исключения и Россия, где за последнее десятилетие произошли значительные перемены в данной области. Довольно сложной задачей является развитие человеческого потенциала в условиях стремительно развившихся рыночных отношений и не менее стремительно исчезающих социальных гарантий бедным слоям населения. В этой связи эксперты выделяют два типа вызовов: с одной стороны страна сталкивается с такими типичными для бедных стран проблемами как распространение инфекционных заболеваний, наличие регионов России с застойной бедностью, инфраструктурной неразвитостью и высокой смертностью. С другой стороны, страна испытывает кризис систем здравоохранения и образования – и эти проблемы характерны и для передовых постиндустриальных стран.

Профиль бедности в России

Российская бедность обладает рядом свойственных именно ей характеристик. Например, максимальному риску бедности подвержены семьи с детьми и, следовательно, сами дети до 16 лет. Заметим, что такая ситуация не характерна для большинства стран. Что касается пенсионеров в России, то они характеризуются более низкими рисками бедности, в большей степени потому, что большинство пенсионеров работает, и система социальной поддержки ориентирована, прежде всего, на пожилых.

Отдельно следует отметить тот факт, что работающее население составляет большую долю бедных в России, несмотря на рост заработной платы. Для уменьшения количества бедных среди работающего населения, минимальная заработная плата должна составлять как минимум 150 % от прожиточного минимума. В апреле 2009 года 25 % работающих людей получали заработную плату ниже данного уровня. 70 % из них имели детей. 37,4 % работающего населения получали заработную плату ниже 200 % от прожиточного минимума. Такой уровень оплаты труда достаточен для минимального потребления одного работника и ребенка. Следовательно, даже в ситуации, когда работают оба родителя, с зарплатой такого уровня невозможно обеспечить потребление на уровне прожиточного минимума для двух детей.

Самая большая доля бедного населения приходится на трудопособное население, особенно на молодежь. Сельские жители более подвержены бедности, чем городские. Также максимальными рисками бедности отличаются безработные, экономически неактивные, получатели социальных пенсий и пенсий по инвалидности.