Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Специалисты по поведенческой терапии, работая с нервной анорексией, перешли от оперантного кондиционирования к интегрированному воздействию. Этот подход включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто настороженная позиция пациентов. Фрейд считал, что амбулаторное лечение в данном случае недопустимо, поскольку «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что тот не в состоянии преодолеть фазу сопротивления». Терапия затруднена, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с психотерапевтом, где клиенту легко добиться «победы» с помощью снижения веса (Ziolko, 1967). В стационаре следует больше внимания обращать не на самого пациента, а на трудности в его отношениях с другими пациентами, с персоналом и специалистами. Эти трудности усиливаются с течением времени, при этом все более яркое противоборство полярных импульсов производит впечатление капризности и зловредности. Раньше лечение почти всегда проходило в стационаре, в настоящее время чаще встречается амбулаторная терапия (Battle, Brownell, 1996; Treasure, et al., 1995).

Лечение методом поведенческой терапии начинается с фазы компенсаторного питания. Если пищевое поведение не удается изменить с помощью поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения пациента награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за сохранение рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Наряду с поведенческими подходами применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о своей внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004а).

Однако наиболее эффективна лечебная программа, ориентированная на разные аспекты нарушения. План терапии должен учитывать первичные и вторичные соматические последствия дистрофии, причину болезни (что предполагает использование индивидуального и группового психотерапевтических подходов, поведенческой, когнитивной и семейной терапии) и нарушение схемы тела конкретной пациентки. Неудачи терапии связаны с недоучетом какого-то из этих аспектов. Налаживание питания часто необходимо, но каузальной терапией не является. Столь же неоправданна ориентация исключительно на психотерапию в надежде, что питание нормализуется само собой после решения психологических проблем. Непременным предварительным условием является устранение опасных для жизни последствий дистрофии, включая дегидратацию и нарушения баланса электролитов, а также достижение того минимального веса, который позволил бы стабильно проводить психотерапию.

Учитывая, что в начале мотивация у пациентов, как правило, отсутствует, для формирования установки на лечение необходимо найти такие терапевтические цели, с которыми бы согласилась пациентка, например: устранение депрессивных симптомов, нарушений сна, улучшение концентрации, которой мешают постоянные мысли о еде и весе тела, улучшение физического самочувствия и налаживание отношений с окружающими. В процессе психотерапии ее осложняет типичная для этих пациентов установка на поверхностное сотрудничество с демонстрацией мнимых успехов, за чем скрывается устойчивое сопротивление глубокой проработке проблемного материала. При наличии такой установки амбулаторное ведение пациентов малоперспективно, поскольку в этих условиях трудно контролировать их поведение. Амбулаторная терапия показана лишь для мотивированных пациенток с рестриктивной формой анорексии при длительности течения расстройства не свыше 6 месяцев и при наличии родителей, готовых к сотрудничеству.

В стационарных условиях оптимальным форматом является психотерапия в диагностически гомогенных группах. Следует подчеркнуть, что она неэффективна, если используется как единственный метод лечения (то же самое можно сказать и о любом другом методе). Курс должен быть интенсивным (4–5 сеансов в неделю) и достаточно продолжительным (не менее 9 месяцев). Слишком короткие курсы позволяют добиться временного успеха, но не приводят к глубокой перестройке патогенных личностных механизмов.

Параллельно с пациентами следует проводить специальный тренинг, направленный на коррекцию нарушений схемы тела. Используют также разнообразные формы подкрепления успехов в нормализации пищевого поведения (переход от начального строго постельного режима к расширению физической активности, свободный выход из отделения и т. д.). Поведение поощряют лишь при суточном приросте веса не менее 0,1 кг для подростка. При обсуждении хода терапии с пациентом плодотворнее ориентироваться на объективный показатель веса, нежели на характеристики приема пищи. Пациентки с булимической формой обязательно находятся в наблюдаемом помещении в течение 2–3 часов после еды, присутствие окружающих существенно снижает побуждение спровоцировать у себя рвоту.

Тренировка пищевого поведения предусматривает прием дозируемых количеств сбалансированного питания по строгому расписанию с точным учетом калорийности пищи. Для поддержания имеющегося веса обычно достаточно принимать 1500–2000 килокалорий в сутки, рацион же пациентов в начале лечения должен превышать этот уровень примерно на 500 килокалорий. В течение суток пища вводится в шесть равноценных приемов, начинать лечение целесообразно с жидких пищевых смесей, в меньшей мере вызывающих негативную реакцию пациентов. Взвешивание должно производиться ежедневно рано утром после опорожнения мочевого пузыря, ежедневно регистрируются количества потребляемой жидкости и выделяемой мочи. При булимической форме анорексии необходимо регулярно следить за уровнем электролитов сыворотки из-за риска развития гипокалиемии. Запоры обычно проходят при регулярном приеме пищи, допустимо при необходимости назначение средств, размягчающих стул, но не слабительных. Диарея обычно означает, что больная тайно принимает слабительные.

Специальные программы когнитивной терапии с успехом применяются как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Пациенту предлагают постоянно описывать свое состояние в дневнике, в полученном материале выявляются систематические неосознаваемые искажения в интерпретации своей проблемы (см. раздел 3.6. настоящей главы).

На последних этапах лечения психотерапевт старается помочь пациентке осознать потребность в независимости и учит ее более приемлемым формам самоконтроля (Dare, Crowther, 1995; Robin et al., 1995). Психотерапевт также помогает пациентке понять свои внутренние импульсы и научиться доверять им (Furumoto, Keating, 1995).

Изменения в процессе психотерапии масштабнее, если пациентка меняет ошибочные концепции и установки относительно питания и веса. Когнитивный подход помогает избавиться от таких мыслей, как «Я всегда должна быть совершенной» или «Мой вес и фигура определяют мою ценность» (Freeman, 1995; Garner, Bemis, 1982, 1985). Психотерапевт может помочь пациентке осознать искаженные представления о своей фигуре, показав, что такие ошибочные оценки типичны при анорексии (Mitchell, Peterson, 1997; Garner, Bemis, 1982). Это учит реалистичному восприятию своего тела в дальнейшем.

У большинства женщин с анорексией при восстановлении нужного веса восстанавливаются и менструальные циклы (Fombonne, 1995; Crisp, 1981), исчезают и многие другие проблемы здоровья (Iketani et al., 1995). Однако около половины пациенток даже после излечения от анорексии годами не могут избавиться от эмоциональных проблем: депрессии, тревоги, боязни общества. Чаще этими проблемами страдают пациентки, не восстановившие нормальный вес (Halmi, 1995; Hsu et al., 1992). Семейные проблемы сохраняются примерно у половины пациентов с анорексией (Hsu, 1980).

Чем больше потеря веса и чем продолжительнее течение анорексии, тем хуже прогноз лечения (Steinhausen, 1997; Slade, 1995). Статистика показывает, что пациентки с психологическими, поведенческими и сексуальными проблемами выздоравливают реже (Burns, Crisp, 1985). Подростки выздоравливают чаще, чем люди взрослые (Steinhausen, 1997; АРА, 1994). Мужская анорексия хуже поддается лечению. У женщины с истерическими и депрессивными чертами прогноз благоприятнее, чем у больных с выраженной шизоидной структурой. Готовность в процессе лечения устанавливать психотерапевтические отношения и способность анализировать конфликты относится к благоприятным прогностическим критериям.

Таким образом, последовательность процесса лечения можно описать следующим образом (Старшенбаум, 2005):