Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний - Станислав Кратохвил

К специфическим проблемам собственно послеразводного периода относится продолжение конфликтной ситуации между бывшими супругами. Этому особенно способствует совместное проживание после развода в одной квартире. Часто суд принимает решение о лишении бывших супругов права на совместное проживание, что обеспечивает отселение одного из супругов, однако его реализация зависит и от реальной возможности получить квартиру или разменять старое жилье. Многим это не удается, и совместное проживание разведенных супругов сильно усложняет ситуацию [Dytrych et аl, 1981], что нередко требует психотерапевтического вмешательства.

Другой важный вопрос, возникающий в послеразводный период, — регулирование встреч детей с родителями, в большинстве случаев с отцами. При возникновении споров по этому поводу между родителями данная проблема может быть решена через суд. Типичным решением бывает рекомендация суда о предоставлении встреч ребенка с отцом 1 раз в 2 нед. Однако оптимальным является добровольное согласие родителей, без суда; по мнению Dytrych и соавт. (1981), такие встречи надо предоставлять во всех случаях, когда отец может встретиться с ребенком (по договоренности с матерью) или когда ребенок этого захочет. Таким образом действительно создается ситуация, близкая к условиям нормального функционирования семьи в отношении связи с детьми.

«Послеразводная терапия» отличается от супружеской терапии тем, что врач работает только с одним из бывших супругов, причем с более страдающим от последствий развода или с тем, который воспитывает детей. В этот период целесообразно применение групповых методов лечения в закрытой группе, состоящей из 8-10 пациентов. Продолжительность курса составляет 8-10 сеансов, которые проводятся не реже 1 раза в неделю. Задачей лечения в данный период является достижение нового, удовлетворяющего пациента самостоятельного образа жизни,

До сих пор в практике супружеской консультации специалист занимался супругами только в том случае, если ими еще не было принято твердое решение о разводе. Если же заявление о разводе было уже подано, то консультации касались в основном юридических проблем. В настоящее время отмечается тенденция к расширению консультационной помощи и посреднических услуг, касающихся развода, достижению развода, который минимизировал бы ущерб душевному здоровью обоих супругов и их детей [Haynes, 1981].

Если супружеская пара находится в психотерапевтической группе, то процесс лечения продолжается чаще всего до развода и ведется в несколько ином направлении. Эти супружеские пары, а также пары, не включенные в такие группы, нуждаются в определенной терапевтической помощи. В отличие от адвоката, который в процессе развода отстаивает интересы своего клиента и не принимает во внимание интересы своего «противника», консультант в супружеской консультации стремится к тому, чтобы каждый из супругов вышел из разводного процесса с максимально возможными выгодами, при этом учитываются потребности каждого из них.

Sedlacek (1981) также подчеркивает, что работа супружеской консультации не заканчивается принятием окончательного решения о разводе, особенно в асимметричной ситуации, когда один из супругов остается в одиночестве и переживает связанную с этим душевную травму. Ему необходима помощь для достижения душевного равновесия. На стадии протеста надо приглушить хаотические реакции, на стадии отчаяния — обеспечить моральную поддержку (в ряде случаев медикаментозную терапию или помощь в освоении метода аутогенного тренинга). Стадия отрицания свидетельствует о положительном развитии ситуации; последняя же стадия — равновесия — собственно и является целью терапии.

Dytrych, Prokopec, Schuller (1983) предлагают проведение послеразводного консультирования, или послеразводной терапии, которая обеспечивала бы возможность ликвидации последствий стресса, невротических реакций и проблем адаптации к новым условиям жизни. Послеразводная терапия должна помогать пациентам в достижении достаточной субъективной удовлетворенности, эмоционального равновесия в отношениях с бывшим партнером (нескончаемые споры, чувство несправедливости, стремление к мести), устранения возможности генерализации отрицательного опыта и, следовательно, в поддержании способности к заключению нового удовлетворительного брака.

Глава V. Научные исследования в области супружеской терапии

Обзор результатов научных исследований в области супружеской терапии за период 1950–1972 гг., сделанный Gurman (1973), показал, что в них в качестве главного критерия эффекта лечения использовалось общее обсуждение лечения с супружеской парой или с каждым супругом в отдельности, т. е. субъективное мнение самих пациентов. В редких исследованиях использовались оценки независимых наблюдателей-экспертов и количественные оценки ключевых симптомов. Стандартизированные психологические личностные тесты почти не применялись; кроме того, в них явно недоставало изучения уровня общения, факторов роли, требований супругов. Большинство исследований опиралось только на грубые качественные показатели супружеской удовлетворенности или супружеской совместимости.

В последние годы ситуация значительно изменилась. В обзорах Gurman, Kniskern (1978), Jacobson (1978) сообщают о целом ряде исследований, в которых эффект лечения оценивается на основе различий результатов тестирования, проводимого до и после лечения, и катамнестических данных за период от нескольких месяцев до 1 года; в них сравниваются результаты, полученные у леченых супружеских пар, и в контрольных группах нелеченых пар или леченных другими методами.

Ниже приводится описание некоторых методов исследований, а также исследовательских программ и их результатов.

1. Методы оценки эффективности супружеской терапии

В этом разделе приводятся характеристики нескольких тестов, в первую очередь тех, которые в настоящее время наиболее часто применяются в исследовательских программах для диагностики супружеских и семейных отношений.

Locke (1951) разработал анкету, содержащую 29 разделов, для выявления различий между успешными и неуспешными браками. Анкета несколько раз пересматривалась; в настоящее время чаще всего используются ее модификация, предложенная Locke-Wallace (1959), реже модификации Locke — Williamson (1958), Kimmel der Veen (1974). На этой же основе была разработана новая шкала оценки парного соответствия Spanier (1976).

Тест супружеского соответствия Locke — Wallace (1959) содержит 15 разделов, включающих вопросы о том, как муж и жена воспринимают или оценивают свой брак. Вопросы имеют несколько вариантов ответов, например: «Были ли у Вас когда-нибудь такие мысли, что лучше бы остаться неженатым или не выходить замуж?» (часто, иногда, редко, никогда); причем каждый ответ имеет определенный «вес». Вопросы других разделов анкеты позволяют определить степень согласия или несогласия в различных семейных отношениях («поведение по отношению к теще или тестю», «взаимное проявление чувств» и др.), причем согласие — несогласие оценивается по шестибалльной шкале. Итоговая оценка может находиться в диапазоне от 2 до 159 баллов. Если общая оценка ответов составляет менее 100 баллов, брак рассматривается как неудовлетворительный.

Надежность (коэффициент гомогенности) метода составляет 0,90. Валидность теста подтверждается его способностью четко дифференцировать совместимые и плохо совместимые супружеские пары. Суммарная оценка для совместимых супружеских пар составляет 135,9, для несовместимых — 71,7. Данный тест часто используется во многих зарубежных исследованиях [Liberman et al., 1976; Gottman et al., 1976; Jacobson, 1977; O'Leary, Turkewitz, 1978].

Тест супружеского соответствия Locke — Williamson (1958) содержит 22 раздела; на каждый вопрос пациент может выбрать один из 3–6 вариантов количественно (в баллах) оцениваемых ответов. При факторном анализе данных было установлено 5 основных факторов, влияющих на классификационную оценку супружеских отношений: 1) товарищеское сотрудничество; 2) степень соответствия или согласия между партнерами; 3) эмоциональные связи; 4) отношение к браку и партнеру; 5) сексуальные отношения.

Gbelcova (1973) при сравнении 100 супружеских пар с гармоничными отношениями и 100 — с дисгармоничными, а также Capponi (1978) при сравнении 30 и 30 аналогичных пар выявили их статистически значимые различия по всем факторам.

Тест Locke, доработанный van der Veen (1974), имеет 23 раздела с отдельными оценочными шкалами для мужа и жены. Один из разделов включает 22 варианта возможных трудностей или осложнений, из которых пациент может выбрать варианты, соответствующие проблемам в его семейных отношениях. Последний раздел содержит субъективную оценку настоящего брака — от очень несчастливого до очень счастливого (оценивается по восьмибалльной шкале). Суммарный балл теста составляет 48-138 для мужчин и 50-138 для женщин. Было проведено тестирование 149 женщин и 158 мужчин из разных регионов. При факторном анализе, помимо основных факторов, учитывались и такие как соответствие в сексуальных интересах, толерантность и близость. Анализ показал высокую воспроизводимость (0,76) и надежность (0,78) теста.