Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

Кратковременная интенсивная боль в периорбитальной области, в области спинки носа и горле может возникать при внешнем переохлаждении головы либо глотании холодной пищи. Подобная боль чаще возникает у больных мигренью и связана с раздражением холодовых рецепторов (в частности, задней стенки глотки). Боль, возникающая при физическом напряжении, натуживании, кашле, наклонах, нередко бывает вызвана объемным поражением (опухолями задней черепной ямки) или краниовертебральной аномалией. Но у части больных (обычно мужчин) кратковременная боль, возникающая при физическом усилии, возникает в отсутствие внутричерепной патологии и имеет доброкачественный характер. К этой же категории близка головная боль, возникающая у мужчин во время полового акта и обычно продолжающаяся несколько минут (оргазмическая боль).

Но если интенсивная боль, возникшая во время полового акта, сохраняется несколько часов, следует исключить субарахноидальное кровоизлияние. Одна из частых причин головной боли – психогенные цефалгии. Упорная многолетняя головная боль нередко служит единственным проявлением скрытой депрессии.

Диагнозне вызывает трудностей при типичной мигрени, тригеминальной невралгии, гипертоническом кризе и т. д. Во многих же случаях требуется длительное наблюдение. Обследование включает измерение артериального давления, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, УЗИ магистральных артерий головы. При исследовании глазного дна могут выявляться застойные изменения дисков зрительного нервов, указывающие на внутричерепную гипертензию, а в острых случаях – кровоизлияния в сетчатку, служащие признаком разрыва аневризмы или злокачественной артериальной гипертонии. При аускультации головы может обнаружиться шум, указывающий на артериовенозную мальформацию. При подозрении на синусит – консультация оториноларинголога и рентгенография околоносовых пазух. При острых интенсивных головных болях, особенно сопровождающихся менингеальным синдромом, показана люмбальная пункция, позволяющая диагностировать менингит или субарахноидальное кровоизлияние (предварительно следует исключить объемное образование, исследовав глазное дно и проведя эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию).

Лечениеопределяется основным заболеванием. При головной боли напряжения эффективны нефармакологические методы: массаж шеи и воротниковой зоны, рефлексотерапия, психомоторная релаксация. Необходимы отказ от курения, уменьшение потребления алкоголя, кофеина, регулярная физическая активность. Дозу анальгетиков следует ограничить (не более двух таблеток в день чаще чем 3 дня в неделю). При хронической форме головной боли напряжения – трициклические антидепрессанты (амитриптилин, 12,5-75 мг/сут), иногда в сочетании с нестероидными противовопалительными средствами, миорелаксантами (тизанидин, 2 мг 3 раза в сутки – 2 нед), бензодиазепинами (диазепам, 2,5–5 мг 3 раза в сутки – 2–3 нед). Доброкачественную боль, связанную с физическим усилием или половым актом, можно облегчить, предварительно приняв пропранолол (20–80 мг) или индометацин (25-100 мг).

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ– искаженное восприятие положения своего тела в пространстве с ощущением мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Чаще всего связано с поражением или физиологической стимуляцией вестибулярной системы, включающей периферический вестибулярный аппарат, вестибулярный нерв, вестибулярные ядра в стволе мозга и их связи (вестибулярное головокружение).

Вращательное головокружение особенно резко выражено при непосредственном поражении лабиринта, в этих случаях оно сопровождается снижением слуха и звоном в ухе. Внезапно возникающее головокружение, сопровождающееся повторной рвотой и выраженным нарушением равновесия, односторонним горизонтальным нистагмом, но без расстройств слуха характерно для вестибулярного нейронита.В этом случае за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания. Тяжелое головокружение с рвотой обычно продолжается не более 3–4 дней, но полное восстановление происходит в течение нескольких недель, хотя у пожилых может затянуться на несколько месяцев. Изредка спустя несколько месяцев или лет возникают рецидивы. Наблюдаются эпидемические вспышки вестибулярного нейронита с высокой температурой, болью в животе, иногда с плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Сходный синдром может наблюдаться при нейросифилисе и опоясывающем герпесе.

Нередкой причиной приступообразного головокружения у пожилых являются вертебрально-базилярная недостаточность, связанная с атеросклеротическим стенозом подключичной, позвоночной или базилярной артерий, реже с повторяющимися эпизодами кардиогенной эмболии. Головокружение в этом случае начинается остро, продолжается несколько минут и часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия.

Головокружение, связанное с поражением ствола, обычно сочетается с двусторонним нистагмом, который может быть не только горизонтальным, но и вертикальным или диагональным. Ишемия прилегающих отделов ствола вызывает дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрию, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебрально-базилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а других симптомов не появляется, то диагноз вертебрально-базилярной недостаточности сомнителен. Вопреки распространенному мнению, вертебрально-базилярная недостаточность редко связана с механической компрессией позвоночных артерий, обусловленной шейным остеохондрозом.

Приступы вращательного головокружения, сопровождающиеся шумом, заложенностью и распиранием в ухе, снижением слуха, наблюдается при болезни Меньера, вызванной эндолимфатической гипертензией. Головокружение достигает максимума в течение нескольких минут и регрессирует в основном в течение нескольких часов, хотя умеренное головокружение, неустойчивость и снижение слуха могут сохраняться несколько дней. На ранней стадии снижение слуха обратимо, но от приступа к приступу слух постепенно утрачивается, а шум в ухе становится постоянным. Пароксизмы головокружения могут быть также проявлением мигрени (чаще у девочек подросткового возраста) или эпилептического припадка. В последнем случае ему часто сопутствуют стереотипные сенсорные (зрительные галлюцинации), вегетативные (дискомфорт в эпигастрии, тошнота, выделение слюны) или двигательные феномены (жевательные движения), а также нарушение сознания, в силу которого во время приступа хотя бы временно утрачивается контакт с больным.

Более стойкое головокружение, сопровождающееся снижением слуха, возникает при закупорке внутренней слуховой артерии. Остро развившееся головокружение, сопровождающееся мозжечковой атаксией, грубым нистагмом, менингеальными знаками, может быть проявлением мозжечкового инфаркта или кровоизлияния – состояния, требующего экстренного вмешательства ввиду угрозы сдавления ствола мозга с быстрым летальным исходом.

Особой разновидностью вестибулярного головокружения является позиционное головокружение, для которого характерны кратковременные приступы головокружения, повторяющиеся всякий раз, когда больной меняет положение тела (встает с постели или ложится в нее, поворачивается с боку на бок, наклоняет или запрокидывает голову, вытягивают шею). Самая частая причина этого синдрома – доброкачественная позиционная вестибулопатия – идиопатическое состояние, чаще всего наблюдающееся у пожилых лиц, иногда после травмы, отита, ишемии в вертебрально-базилярном бассейне. Заболевание связывают с формированием в заднем полукружном канале отолитов (каналолитиаз). Смещаясь под действием силы тяжести, отолиты раздражают вестибулярные рецепторы купола полукружного канала и вызывают пароксизм головокружения. При наличии дополнительных симптомов необходимо исключить другие причины позиционного головокружения, в том числе опухоли задней черепной ямки, стволовой инсульт. При опухолях задней черепной ямки пароксизм головокружения, провоцируемый поворотом головы, может сопровождаться интенсивной головной болью и рвотой (синдром Брунса).

При двустороннем поражении лабиринта (например, в случаях интоксикации аминогликозидами) головокружение менее выражено, чем при одностороннем поражении, так как сохраняется симметричность импульсации от обоих лабиринтов, но в этих случаях отмечается медленно нарастающая неустойчивость и осциллопсия (прыгающее нечеткое изображение в глазах при движении головы). При ранней отмене токсичного препарата вестибулярная функция может восстановиться.