Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег - Элвин Рот

Начав применять модель Шепли и Скарфа, я задумался о ней как о потенциальной архитектуре для централизованного информационно-координационного центра, который помогал бы обменивающимся сторонам преодолевать препятствия, делающие бартер невозможным. Но чтобы такой центр мог подбирать оптимальные варианты обмена, требовалось полное знание потребностей и предпочтений пациентов, а значит, участие в обмене необходимо было обезопасить с еще одной стороны.

Обычно потребности и пожелания больных относятся преимущественно к категории конфиденциальной информации, а чтобы такой координационный центр мог эффективно работать, люди должны были поделиться этими сведениями, позволив включить их в базу данных. Но пациентов и врачей не может не беспокоить то, что при открытии слишком большого количества информации они рискуют получить менее желательную донорскую почку, поскольку они выразили готовность принять ее, даже если имеется орган, который они предпочли бы получить. Их также может беспокоить то, что, пытаясь достичь наиболее желательного результата и в итоге не достигая его, они теряют шанс получить другую почку, почти такую же подходящую, но не указанную ими в качестве первого выбора. В 1982 году мне удалось продемонстрировать, что благодаря алгоритму главных циклов координационный центр можно организовать таким образом, чтобы гарантировать пациентам и хирургам полную безопасность[7], несмотря на раскрытие ими всей необходимой конфиденциальной информации.

В том же 1982 году я начал преподавать в Питсбургском университете, где находился самый активный центр трансплантологии в США. Его директор Томас Старзл, хирург, осуществил первую успешную пересадку печени и считался местным героем. Я часто видел Старзла в окружении молодых хирургов в кофейне возле университетского городка. Возможно, поэтому в моей голове начали постоянно крутиться мысли о трансплантации. Вскоре, рассказывая своим студентам о рынках без денег, я стал приводить в пример обмен почками, а не домами из исследования Шепли и Скарфа. Этот пример действительно был более удачным, потому что в реальном мире домами обмениваются с использованием денег, а делать то же самое при обмене донорскими органами противозаконно. Студенты готовы терпеть то, что им приходится изучать «игрушечные» модели, но им нравится видеть, как эти простые модели получают вполне практическое применение. И мне, хоть я и убежден в несомненной пользе абстрактных моделей, тоже гораздо больше по душе видеть четкое направление своей работы.

В 1998 году я переехал в Гарвард, а вскоре после этого, в 2000 году, состоялся первый обмен донорскими почками в США. Тем временем значительный прогресс в изучении другой проблемы дал пищу для моих дальнейших размышлений на эту тему. Два турецких экономиста, Атила Абдулкадироглы и Тайфун Сонмез, изучали проблему распределения комнат в общежитии – еще одна задача, в которой деньги не играют главной роли. Надо сказать, что эта проблема имеет с обменом донорскими органами гораздо больше общего, чем может показаться на первый взгляд. Некоторые студенты, первокурсники, не получают места в общежитии, хотя нуждаются в этом, притом что комнаты, из которых выехали старшекурсники, пустуют. Кроме того, некоторые жильцы заинтересованы в переезде в другие комнаты, более для них предпочтительные. А теперь применим эту ситуацию к обмену почками. Пациенты с несовместимыми донорами – это жильцы общежития, желающие произвести обмен. Пациенты, не имеющие живого донора, – первокурсники, оставшиеся без жилья. А почки умерших доноров – комнаты, освобожденные старшекурсниками.

В 2002 году мой бывший аспирант из Питсбургского университета Утку Унвер перевелся в Гарвард из Университета Коча в Стамбуле на должность научного сотрудника. Я предложил ему прочесть совместную лекцию об обмене почками в рамках моего курса по дизайну рынков. Впоследствии мы разместили свои записи в интернете; там их прочел Тайфун, коллега Утку по Университету Коча, который пожелал присоединиться к нам, чтобы вместе разработать практическую систему для обмена донорскими почками.

Наше сотрудничество было на редкость напряженным и утомительным, но при этом и невероятно интересным. Из-за семичасовой разницы во времени между Стамбулом и Бостоном иногда казалось, что мы работаем круглосуточно; но результат, несомненно, того стоил. Мы разработали алгоритм как для обмена органами между парами пациент-донор, так и для включения в эти обмены «нецелевых доноров», то есть умерших людей (да и живых, число которых постоянно растет), добровольно согласившихся отдать свою почку тому, кто в этом нуждается, а не конкретному реципиенту.

Следует отметить, что обмен, который начинается с нецелевого донора, представляет собой скорее цепочку, чем цикл, потому что в итоге он необязательно должен вернуться к своему началу. Нецелевой донор – это альтруист, который приходит в клинику не ради конкретного пациента, а для того чтобы отдать свою почку, не получив взамен другую. В прошлом органы умерших и других нецелевых доноров всегда отдавали пациенту, который стоял первым в списке ожидания. Но сегодня благодаря системе обмена нецелевое донорство позволяет инициировать намного больше пересадок, поскольку цепочка может начинаться с такого альтруиста, включать несколько пар пациент-донор и заканчиваться передачей органа больному из листа ожидания.

Наш алгоритм искал как главные циклы обмена среди пар пациент-донор, так и цепочки, начинающиеся с нецелевых доноров, причем совершенно безопасным для пациентов и врачей способом. Теперь нам оставалось только внедрить свою теорию в практику и убедить хирургов в том, что мы действительно способны им помочь. Надо сказать, это оказалось непростой задачей, потому что врачи не привыкли относиться к экономистам как к своим коллегам и представителям профессии, способной облегчить им жизнь.

Мы опубликовали результаты своей работы в интернете[8] и разослали отчеты трансплантологам всей страны. Сначала нам ответил всего один врач, Фрэнк Дельмонико, хирург из Гарварда и главный врач Банка органов Новой Англии. Между мной и Фрэнком завязался продолжительный диалог, посвященный логистике организации обмена между множественными парами пациент-донор.

Первым делом Фрэнк указал на то, что предложенные нами длинные циклы и цепочки слишком сложны; он считал, что на практике одновременный обмен донорскими почками возможен только между двумя парами, по крайней мере в настоящий момент. Поскольку трансплантацию и нефрэктомию (забор почки у донора) необходимо делать синхронно (позже мы поговорим об этом подробнее), даже для обмена всего между двумя парами потребуется четыре операционные и четыре хирургические бригады. Фрэнк считал, что при большем числе участников обмена процесс неосуществим с точки зрения логистики.

В результате мы с коллегами вернулись к работе и разработали еще один алгоритм. Теперь мы уделили особое внимание тому, что пациентов и доноров нельзя просто включить в расписание, словно грузовые поезда, и указать им, куда и когда идти. Кроме того, новый алгоритм должен был обезопасить пациентов и врачей от разглашения конфиденциальной информации. Нашу задачу осложняло то, что значительная часть этих сведений недоступна, так как они предоставляются людьми добровольно.

Например, правильно разработанный алгоритм должен позволять получить информацию о том, сколько доноров согласны отдать конкретному пациенту почку. Предположим, у больного есть два потенциальных донора: жена и брат. Алгоритм, скорее всего, найдет больше потенциальных соответствий, если пациент зарегистрировался в программе обмена вместе со своими потенциальными донорами, даже если пожертвовать органом придется только одному из них. Два донора увеличивают шанс нахождения соответствия с другой парой пациент-донор, так как каждый из двух доноров может быть совместим с другим пациентом. (А вот алгоритм подбора паросочетания, предоставляющий приоритет пациенту с одним донором, является плохим дизайном рынка, поскольку пациенты, имеющие двух доноров, желая обеспечить себе первоочередность, могут подать в базу данных информацию только об одном.) Таким образом, наш алгоритм обмена почками был призван гарантировать надежность и защиту всей необходимой информации, предоставленной пациентами и врачами, поскольку она играет при подборе оптимальных вариантов поистине решающую роль.

Благодаря активной поддержке Фрэнка о нашем новом алгоритме вскоре узнали во всей стране. Именно на этой базе в 2004 году была построена система по обмену почками в Новой Англии NEPKE (New England Program for Kidney Exchange), которая началась с организации четырнадцати центров трансплантации почек в этом регионе, где подбирали соответствия для несовместимых пар донор-пациент. Однако первые обмены NEPKE осуществила лишь год спустя, ведь для создания баз данных необходимо было получить согласие от всех участвовавших в программе пациентов и доноров. Кроме того, NEPKE требовалось нанять персонал, в том числе руководителя клинической программы, которой стала Рутэнн Лейшман, медсестра со степенью магистра в области общественного здравоохранения. Именно Рутэнн отвечает за скрупулезную координацию всех деталей обмена почками – сложнейшая, честно говоря, задача.