Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Какие симптомы и жалобы предшествовали заболеванию? Где и как пациент лечился до настоящего времени? Какие разъяснения давались ему в отношении заболевания?

Позитивная интерпретация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.

Ступень 2: инвентаризация

События жизни, актуальный конфликт. Какие события произошли с пациентом в последние 5-10 лет? Как пациент их перерабатывал? Пациент должен вспомнить как минимум 10 событий.

Четыре формы переработки конфликтов. Какое влияние оказали эти события на общее чувство благополучия, профессию, партнерские отношения, семью и другие межличностные отношения, а также на перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов преобладают?

Микротравмы. Какие факторы оказывают микротравмирующее действие?

Модели для подражания («путешествие в прошлое» – базовый конфликт). Как было принято решение реагировать на конфликты и события именно таким способом? Какие концепции и симптомы существовали в семье в нескольких поколениях (становление концепций, детство, жизненная философия)?

Ступень 3: ситуативное ободрение

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Терапевт обращает внимание на позитивные (относительно свободные от конфликта) сферы жизни пациента и его семьи и поощряет их развитие.

Способность идентифицироваться с другими и чувствовать их переживания формируется на основе восприятия нашего органического единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни – стремление пациентки к этому чувству общности, однако они не могут его достичь в полноте или в желаемой форме. Следует заметить, что развод родителей, разлука с партнером и чуткость к вопросам несправедливости в жизни семьи и в мире играют важную роль в патогенезе анорексии, и эти вопросы обсуждают в процессе терапии.

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3–5 недель? Проблемы и неразвитые стороны жизни конкретизируются и вербализуются, обсуждаются также правила коммуникации в семье.

Актуальная способность : справедливость. Справедливость – это поиск баланса интересов в отношении себя и других. Несправедливым кажется отношение, продиктованное личными предпочтениями и антипатиями или частными интересами. Общественный аспект этой актуальной способности – социальная справедливость.

Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ обращения окружающих с ребенком, их справедливость в отношениях с ним, с его братьями и сестрами и друг с другом отражается в личном отношении ребенка к справедливости. Справедливость без любви видит только достижения и сравнивает; любовь без справедливости теряет контакт с реальностью. Следует научиться соединять справедливость и любовь.

Терапевт задает ряд вопросов на эту тему: «Кто из вас больше ценит справедливость, в каких ситуациях и по отношению к кому? Считаете ли вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, вам лично)? Как вы реагируете на несправедливое отношение (на работе, в семье)? Были ли у вас проблемы на почве несправедливости (когда кого-то предпочитали вам)? Кто из ваших родителей больше обращал свое внимание или внимание ваших братьев и сестер на справедливость?»

Ступень 5: расширение целей Каковы цели пациента и его семьи на ближайшие 3–5 лет (месяцев, недель, дней)? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?

Опросник к анорексии и булимии

1. Бывают ли у вас такие состояния, как будто в желудке появилась «ненасытность» или вам «перебили аппетит»? Бывает что-то противно «до тошноты», что вы чем-то «сыты по горло»? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с подобными состояниями?

2. От кого вы впервые узнали о своем заболевании?

3. Знаете ли вы, что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как при возвращении к обычному режиму питания жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?

4. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие тут возможны побочные эффекты?

5. Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?

6. Какое место занимают в вашей жизни школа, профессия, достижения?

7. Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?

8. Важно ли для вас, «что подумают люди»?

9. Цените ли вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?

10. Правда ли, что признание – это награда лишь за добродетельное поведение и достижения?

11. Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу семьи? Положительно ли относится ваша семья к вкусной трапезе, к нежности? Или это «аскетическая» семья?

12. Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер? Каким вы представляете себе партнера? Какими качествами он должен обладать, чтобы быть вам приятным?

13. Интересует ли вас проблема голода в мире?

14. Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?

15. Каковы ваши духовные и культурные потребности? Можете ли вы представить себе интеграцию духовных и материальных потребностей в повседневной жизни?

16. Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества (война и мир, экологический кризис и т. д.)?

17. В чем для вас смысл жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл лишнего веса и смерти, жизни после смерти)?

18. Удается ли вам видеть, что ваши страдания дают вам шанс познать неведомые до сих пор сферы?...

Притча: «Лечение бреда»

Когда король Амирнуэ Самани умер, ученые воспользовались возможностью плести сети интриг вокруг ненавистного им Авиценны. Тогда Авиценне не оставалось ничего другого, как покинуть город Горган и направиться в Рей, принадлежавший династии Аиламина. Рей был под властью короля Мадцдельдовля. Повелитель страдал меланхолией и анорексией. Авиценна решил помочь ему одним весьма своеобразным способом. Древнеперсидский поэт описывает это лечение так:

Господин считал, будто он – корова, полностью позабыв, что он человек. Поэтому он мычал и умолял: «Придите, убейте меня и съешьте мое мясо». Он ничего не ел и отсылал обратно все подаваемые ему блюда: «Почему вы не отведете меня на зеленый лужок, где я мог бы поесть, как настоящая корова?» Так как он ничего не ел, то от него остались уже лишь кожа да кости. Никакие методы лечения не помогали, и тогда решили спросить совета у Авиценны. Тот попросил сказать правителю, что к нему придет мясник, чтобы убить его, разделать его тушу и раздать мясо людям. Когда пациент услышал эту новость, он чрезвычайно обрадовался и с нетерпением стал ждать своей смерти. В условленный день Авиценна пришел к королю. Он размахивал огромным ножом и кричал страшным голосом: «Где эта корова? Я, наконец, зарежу ее!» Король протяжно замычал, чтобы мясник понял, где его жертва. Авиценна громко приказал: «Принесите сюда животное, свяжите его, чтобы я мог отрубить ему голову». Но прежде чем приступить к работе, он проверил, как это делает каждый мясник, бедра и живот приведенного на бойню животного на количество мяса и жира и громко закричал: «Нет, нет, эта корова еще не готова для бойни! Она такая тощая! Заберите ее и дайте ей поесть. Когда она наберет хороший вес, я приду и зарежу ее». В надежде поскорее быть зарезанным пациент стал есть все, что ему приносили. Он стал набирать вес, его состояние улучшалось, и под наблюдением Авиценны он полностью освободился от своего недуга.

Ожирение

Позитивная интерпретация: способность здесь и теперь доставить себе что-то приятное

Пословицы и народная мудрость: Лучше полный желудок, чем полный рот забот; ненасытная утроба (загребущие руки); проглотить обиду; обрасти заботами; еда и питье тело с душой связывают (ср.: живот крепче – на сердце легче); путь к сердцу мужчины ведет через желудок.

Концепции позитивной психотерапии и ожирение

При быстром похудении жировой слой не исчезает, снижение веса при этом происходит главным образом благодаря обезвоживанию. Склонность к ожирению часто бывает наследственной, но массу тела можно регулировать. Ожирение бывает следствием серьезного органического заболевания менее чем в 5 % случаев (синдром Кушинга, гиперинсулинизм, аденома гипофиза и др.), но и здесь степень ожирения поддается контролю. И хотя пациенты любят приписывать ожирение органическим причинам («железы не работают»), психические и психосоциальные факторы играют тут решающую роль. В дополнение к режиму диеты или курсу голодания следует задаться вопросом, что заставляет человека есть больше, нежели необходимо. Возможно, это связано с опытом раннего детства, когда еда является чем-то большим, чем просто питательные вещества (например, внимание матери, «усыпление» потребностей, уменьшение неудовольствия), а также с концепциями, которые человек усваивает в процессе воспитания: «Ты должен хорошо есть, чтобы стать большим и сильным», «Пусть лучше лопнет плохой живот, чем пропадет хорошая еда». Принцип «Человек есть то, что он ест» придает процессу принятия пищи особое значение. Общение, внимание, защищенность и надежность отражает принцип «Путь к сердцу мужчины лежит через желудок». Пятиступенчатая позитивная психотерапия при помощи позитивного подхода и содержательного анализа (осознание пищевых концепций) создает основы для терапии. Ожирение тут понимается как положительное отношение к Я, как актуализация ощущений, прежде всего вкусовых и эстетических, как щедрость и широта натуры, как приверженность устоявшимся традициям питания («Хорошего человека должно быть много»).