Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

БЕССОННИЦА(расстройства сна неорганической природы) представляет одно из наиболее часто встречающихся в психиатрической клинике нарушений. Жалобы подобного рода предъявляет около 15 % населения. Частота расстройства нарастает с возрастом, причем у молодых более выражены трудности засыпания, а у пожилых – поддержания сна. Чаще с жалобами на расстройство сна обращаются женщины. Находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные чаще сообщают о том, что страдают бессонницей, чем живущие в браке. Устойчивая бессонница – фактор риска (автомобильные аварии, повышенное употребление алкоголя, сонливость в течение дня) и предвестник депрессии. Во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического.

Клиника. Затяжные эпизоды связаны чаще с трудностями засыпания, а не поддержания сна, и представляют собой сочетание состояния напряжения и соматизированной тревоги. Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и продолжается после ее окончания. При этом пациент иногда способен заснуть в неподходящей ситуации. В течение дня характерны чувство физической и психической усталости, раздражительность, постоянная озабоченность предстоящей бессонницей. Укорочение сна может быть вызвано и определенными физиологическими состояниями: эпизоды остановки дыхания (апноэ) вследствие духоты, нарушения сердечного ритма, подергивания мышц ног (миоклонус).

Лечение.Случайная бессонница не нуждается в специальной медикаментозной терапии; достаточно прибегнуть к традиционным методам снижения общей возбудимости (прогулки, теплые ванны, успокаивающие фитотерапевтические сборы, смена постели или помещения и т. п.). При наличии сопутствующего мышечного напряжения используются техники релаксации и медитации. Отсутствие эффекта от нелекарственных методов служит показанием для использования лекарственных средств. Кратковременное назначение таких транквилизаторов, как клоназепам, диазепам, феназепам, может оказаться достаточным для нормализации сна. Перед сном могут рекомендоваться в малых дозах антидепрессанты с седативным действием (тразодон, леривон, амитриптилин). При неэффективности лечения переходят к барбитуратам (реладорм), нейролептикам (сонапакс, малые дозы лепонекса, тизерцина, хлорпротиксена) или в/м назначениям транквилизаторов.

Следует помнить, что назначение барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов должно быть непродолжительным и что отмена их может сопровождаться кратковременным возвращением бессонницы (антидепрессанты, кстати, усугубляют проявления миоклонуса).

Снотворные препараты назначают курсами до 2–3 нед, общая длительность лечения не должна превышать 6 мес. Алкоголь и антигистаминные препараты (например, димедрол) обладают лишь минимальным снотворным эффектом, а при последующем использовании нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий день. Ряд препаратов, часто назначаемых терапевтами, могут вызвать бессонницу. К ним относятся гипотензивные средства (клонидин, пропранолол, атенолол, резерпин), пероральные контрацептивы, кортизон, прогестерон, бронходилататоры, препараты от кашля и простуды.

БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО– то же, что и Маниакально-депрессивный психоз.

БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ.Бред – это ложные, абсолютно некорригируемые, обусловленные болезненными причинами суждения, возникающие без адекватных внешних поводов. Бред наблюдается при шизофрении, органических, сосудистых и атрофических заболеваниях ЦНС, эпилепсии, психогенных, симптоматических и других психозах. К бредовым синдромам относятся паранойяльные, параноидные и парафренные синдромы.

Паранойяльный синдромхарактеризуется интерпретативным бредом, обнаруживающим тенденцию к постепенному расширению и систематизации. При этом, хотя в содержании бреда и отражаются взаимоотношения, с которыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях, структура бреда создается на основе доказательств, обнаруживающих субъективную логику с односторонней трактовкой фактов. В случаях кверулянтского (сутяжного) бреда больные ведут бесконечные тяжбы, обличают своих врагов; при бреде реформаторства и изобретательства разрабатывают различные проекты, конструкции вечного двигателя и др. Если темой бреда является ревность, больные «обнаруживают» все новые признаки супружеской измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки; больные с любовным бредом замечают безусловные признаки вожделения со стороны лиц противоположного пола, настойчиво добиваются встречи со своими избранниками. При ипохондрическом бреде отмечается постоянное сопоставление «фактов», с неоспоримой достоверностью свидетельствующих о наличии тяжелого недуга. В случаях бреда отравления и преследования возможен переход к активной защите от «врагов», что иногда приводит к актам агрессии.

Параноидный синдром, параноид (синдром Кандинского – Клерамбо)представляет собой совокупность бреда преследования и воздействия с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные убеждены, что кто-то или какое-то явление влияет на них извне с помощью электричества, атомной энергии, лучей лазера и т. п., воздействует на их мысли, руководит поступками, гипнотизирует. Возникает чувство отчуждения, утраты принадлежности себе собственных психических актов, мыслей, чувств, поступков. Желания, влечения, интересы и мысли больных становятся достоянием окружающих (симптом открытости). У них «вызывают» воспоминания, радость, неприязнь, злобу, различные неприятные ощущения. Движения и действия также приобретают характер сделанных (двигают ногами и языком, вызывают гримасы, поворачивают голову).

Парафренный синдром– сочетание фантастического бреда величия с бредом преследования, воздействия и разнообразными явлениями психического автоматизма. В клинической картине преобладают идеи величия, мирового могущества, обычно формирующиеся на фоне приподнятого настроения. Больные убеждены в своем высоком предназначении, особой миссии. Они объявляют себя властителями земли, присваивают высокие награды и ордена, «обладают даром предвидения», «гениальными способностями»; никаких препятствий для реализации их идей не существует. Значительное место в структуре парафренного синдрома занимают ложные, вымышленные больным воспоминания (конфабуляции).

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ СИНДРОМ (галлюциноз)в течение достаточно продолжительного времени проявляется почти исключительно обильными галлюцинациями и протекает без нарушения сознания. Возникает при шизофрении, органических и сосудистых заболеваниях ЦНС, симптоматических психозах, интоксикациях, эпилепсии. Различают слуховой, зрительный и тактильный (ощущение ползания под кожей червей, насекомых, микробов) галлюцинозы. При слуховом (наиболее часто встречающемся) галлюцинозе вербальные галлюцинации возникают в виде монолога или диалога; обманы восприятия носят комментирующий или императивный характер. В последнем случае возможны тенденции к самоповреждению или даже суицидальные попытки, а также акты агрессии по отношению к окружающим. В процессе развития заболевания нередко присоединяется обонятельный галлюциноз (дурные запахи в восприятии больного исходят как от собственного тела, так и от окружающих предметов); наблюдается также трансформация галлюцинаторного синдрома в параноидный.

ДЕФЕКТ ПСИХИЧЕСКИЙ,дефектные (негативные) состояния – обусловленные болезненным процессом выпадения тех или иных психических функций вследствие диссоциации (распада интегративной деятельности) ЦНС. В рамках психического дефекта, формирующегося в результате органического поражения ЦНС, травм головного мозга, энцефалопатии, интоксикаций, атрофических и сосудистых процессов, могут произойти выраженные изменения психики вплоть до различной степени слабоумия и даже распада личности (маразм).

Парциальное слабоумиехарактеризуется ослаблением памяти, причем в первую очередь выпадают события недавних дней, свежеприобретенные знания и лишь затем стираются из памяти события далекого прошлого. Амнестические расстройства сочетаются с эмоциональным недержанием, слезливостью, слабодушием. Расстройства запоминания могут достигать степени амнестической дезориентировки (больные не могут найти свой дом, не узнают знакомых и даже родственников). Возникновение таких нарушений обычно сопровождается значительным снижением критики, эмоциональным снижением, нарастающей черствостью, сварливостью, раздражительностью.