Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

Обсессивные состояния разделяют на навязчивости с аффективно нейтральным содержанием и навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости – это чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвачка) с непроизвольно возникающими представлениями типа неразрешимых вопросов (почему земля круглая и т. д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен. Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом, – это контрастные, хульные мысли, яркие, образные овладевающие представления. Больные испытывают непреодолимую потребность выкрикивать циничные слова, представлять в деталях обстоятельства внезапной смерти родственников и т. п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли о правильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (запер ли дверь, выключил ли газ).

Навязчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются боязнь открытых пространств и закрытых помещений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страх возможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этим нередко отмечаются страх публичных выступлений, боязнь покраснеть (эрейтофобия),проявить неловкость или замешательство в обществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.). Иногда наблюдается боязнь возникновения навязчивых страхов (фобофобий).

Компульсивные расстройства проявляются навязчивым влечением к совершению бессмысленных, а иногда опасных действий, обычно противоположных чувствам и желаниям больного (контрастные влечения), таких, как желание нанести повреждения кому-либо из близких, прыгнуть с высоты или броситься под поезд. Подобные навязчивые влечения сопровождаются мучительными опасениями возможности их осуществления, но, как правило, не реализуются.

Навязчивые действиясовершаются против желания, напоминают естественные, но утратившие свой смысл жесты и движения. Больные с такими привычными, повторяющимися движениями могут трясти головой, словно проверяя, хорошо ли сидит головной убор, производить движения рукой, как бы отбрасывая мешающие волосы, расправлять складки одежды и др.

Ритуалы– навязчивые движения и действия, имеющие значение заклинания и носящие защитный характер. Ритуалы обычно выступают совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и опасениями для предупреждения мнимого несчастья (например, гибели близких) или преодоления навязчивого сомнения (например, сомнения в благополучном исходе предстоящих на службе мероприятий). При этом в определенном порядке совершается ряд навязчивых действий – движение лишь по определенным маршрутам, использование при поездках в транспорте только головных вагонов и т. п. Выполнение ритуала обычно сопровождается чувством облегчения.

Терапия навязчивых состояний должна быть комплексной и строго индивидуальной. В легких случаях предпочтение можно отдать психотерапевтическим и общеукрепляющим методам. Не следует торопиться с выдачей больничного листа, что может послужить больному лишним доказательством серьезности его предполагаемого заболевания. Препаратом первого выбора является анафранил в средних и высоких дозах при преимущественно парентеральном введении; этот препарат обладает самостоятельным антиобсессивным действием. Эффект наступает на 4-6-й нед лечения; поддерживающую терапию рекомендуют проводить в течение последующих 1–4 лет (!). При наличии выраженной тревоги используют комбинацию антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например, прозак) в дозах, близких к максимальным, с «мягкими» нейролептиками (хлорпротиксен, сонапакс, терален). Незначительный уровень тревоги можно купировать кратковременными курсами бензодиазепиновых транквилизаторов (клоназепам, ксанакс, элениум и др.).

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ– общее название группы прогредиентных заболеваний, вызванных употреблением того или иного наркотика, характеризующихся патологическим влечением к его употреблению с развитием психической и физической зависимости. Термин «наркотическое средство» включает в себя 3 критерия: медицинский (специфическое действие средства на ЦНС, приводящее к его повторному приему), социальный (масштабы немедицинского потребления данного средства приобретают социальную значимость) и юридический (обязательное включение вещества в официальный Список наркотических средств).

Действие наркотиков на организм человека проявляется в трех различных аспектах: 1) наркотики специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости, который является главным в клинике всех наркологических заболеваний; 2) наркотики оказывают токсическое воздействие практически на все внутренние органы и системы организма; 3) патогенное влияние наркологической патологии родителей на потомство: у большинства детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями, имеются те или иные характерологические и поведенческие расстройства (повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к развитию депрессий и т. д.). Употребление наркотиков женщиной во время беременности может стать причиной рождения ребенка со сформированной наркотической зависимостью.

Больными наркоманией чаще становятся легко внушаемые лица, лишенные интересов, плохо контролирующие свои желания, с чертами психического инфантилизма, а также психопатические личности. Скорость развития наркомании зависит от вида наркотика, способа его введения, частоты приема, доз и индивидуальных особенностей организма. По последним данным зависимость от психоактивных веществ в определенной степени биологически детерминирована. Общим при разных видах наркоманий является возникновение субъективно приятного состояния. Начальным этапом наркомании является переход от эпизодического к регулярному (до нескольких раз в день) приему наркотика, иногда изменение способа введения наркотического средства (например, от вдыхания героина – к его в/в введению), повышение толерантности к нему, появление пристрастия к наркотическому опьянению.

К числу психоактивных веществ относятся и допинги. С медикосоциальной точки зрения допингом следует называть те стимуляторы, а также наркотические и психотропные, гормональные и другие средства, которые искусственно повышают работоспособность и снимают чувство усталости, искусственно создают благоприятное для достижения спортивных целей физическое состояние. Так же как и наркотик, понятие «допинг» в большей степени правовое, чем фармакологическое.

Опийная наркомания(морфинизм, героиномания). Возможно получение полу синтетических и синтетических алкалоидов: героин, кодеин, метадон, лекарственные препараты ряда морфина. В настоящее время доминируют больные, употребляющие героин, которые составляют более 90 % всех случаев зарегистрированной наркотической зависимости. Считается, что 40 % лиц, «попробовавших» в/в вливание героина, переходят к его хроническому употреблению. Среди потребителей героина преобладают городские жители, чаще мужчины, чем женщины (3: 1). В последние годы начало и развитие опийной зависимости носит, как правило, вполне осознанный и намеренный характер, крайне редко обусловлено какими-либо соматическими причинами. Но на клинике заболевания это не сказывается.

Симптомы, течение. В связи с тем, что количество примесей в героине определить невозможно, передозировка и осложнения легко допустимы. Самое опасное – западение языка вследствие сильной мышечной релаксации, которое может произойти «на игле». Смерть от последующего удушья наступает через несколько минут. При вдыхании или курении определить дозу еще труднее и передозировка в этом случае приводит к отеку легких и последующему шоку. Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты и тяжести в конечностях и сухость во рту. Затем ощущается эйфория, которая длится 10–30 мин и сменяется седативным эффектом.

Картина острого отравления (передозировка) опиатами характеризуется появлением вначале эйфории и возбуждения, которые сменяются резкой слабостью, головокружением, замедлением дыхания, понижением температуры и артериального давления, сужением зрачков, нарастающей сонливостью, переходящей в состояние оглушенности и комы. Классическая триада при передозировке опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» (при сильной передозировке зрачки расширены) и подавление дыхания. Физиологическим противоядием морфина является атропин (в/в 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора). В лечебных целях повторно (из-за кратковременного действия) вводят антагонист опиатов – налоксон 0,4 мг в/в (или налорфин 3–5 мл). Инъекции следует повторять через каждые 2–3 мин, пока не восстановится функция дыхания. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Из аналептиков используют сульфокамфокаин, из стимуляторов – кофеин.