Болезни суставов - Коллектив авторов

3. Соединения между костями пояса и скелетом туловища. Между ключицей и рукояткой грудины находится грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis) (рис. 1.11). Сочленяющиеся поверхности инконгруэнтны, покрыты волокнистым хрящом; форма их очень непостоянная, чаще седловидная. В полости сустава имеется внутрисуставной диск, выравнивающий суставные поверхности костей, мало соответствующие друг другу. По форме сустав седловидный. Наиболее обширные движения ключица совершает вокруг сагиттальной оси – вверх и вниз; вокруг вертикальной оси – вперед и назад. Вокруг этих двух осей возможно круговое движение. Суставная капсула укреплена передней и задней грудиноключичными связками, за исключением нижней поверхности, где капсула тонкая. Эти связки ограничивают движение вперед и назад.

Рис. 1.11. Грудино-ключичный сустав:

1 – суставной диск; 2 – межключичная связка; 3 – передняя грудино-ключичная связка; 4 – ключица; 5 – 1 ребро; 6 – реберно-ключичная связка; 7 – грудина.

Кроме того, грудиноключичный сустав укрепляют межключичная и реберно-ключичная связки.

Из костей плечевого пояса только ключица соединена своим медиальным концом со скелетом туловища, поэтому кости пояса обладают большой подвижностью; движения лопатки направляет и регулирует ключица, поэтому механическое значение последней очень велико.

В эту группу входят соединения костей свободной верхней конечности с поясом верхней конечности (лопаткой), а также друг с другом.

Плечевой сустав (articulatio humeri) (рис. 1.12) образуют головка плечевой кости и суставная впадина лопатки. Суставная поверхность головки плечевой кости по площади составляет треть (или немного более) поверхности шара. Суставная впадина имеет овальную форму, слабо вогнута и по площади составляет лишь четверть поверхности головки. Она дополняется суставной губой, увеличивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, которые покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная капсула весьма свободна, при опущенной конечности собирается в складки. Она прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости – вдоль анатомической шейки, при этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Перекидываясь в виде мостика над межбугорковой бороздой, синовиальный слой капсулы сустава образует слепо заканчивающийся пальцевидный выворот – межбугорковое синовиальное влагалище (vagina synovialis intertubercularis) длиной 2–5 см. Оно ложится в межбугорковую бороздку, охватывая сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее через полость сустава над головкой плечевой кости.

Синовиальная мембрана также образует второй постоянный выворот – подсухожильную сумку подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis).

Она располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы и широко сообщается с полостью сустава.

Рис. 1.12 Плечевой сустав:

1 – сухожилие двуглавой мышцы плеча; 2 – головка плечевой кости; 3- суставная впадина лопатки; 4- суставная губа; 5 – подмышечная сумка.

В подмышечной полости капсула сустава значительно истончается и образует постоянную глубокую складку, в которой располагается подмышечная синовиальная сумка (bursa synovialis axillaris).

Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укрепляется клювовидно-плечевой и суставно-плечевыми связками.

1. Клювовидно-плечевая связка хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в капсулу с верхней и задней стороны. Направление ее волокон почти точно совпадает с ходом сухожилия двуглавой мышцы плеча.

2. Суставно-плечевые связки представлены тремя пучками, располагаются сверху и спереди, вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы. Они фиксированы на плечевой кости к анатомической шейке и достигают суставной губы.

Капсула сустава, кроме связок, укрепляется волокнами сухожилий надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Следовательно, менее всего укреплена нижнемедиальная часть капсулы плечевого сустава.

Плечевой сустав по форме типичный шаровидный, многоосный, самый подвижный из всех прерывных соединений костей человеческого тела, так как сочленяющиеся поверхности сильно отличаются по площади, а капсула очень просторная и эластичная. Движения в плечевом суставе могут совершаться по всем направлениям. В зависимости от характера движений капсула расслабляется, образует складки с одной стороны и напрягается с противоположной.

В плечевом суставе осуществляются следующие движения:

1) вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание;

2) вокруг сагиттальной оси – отведение до горизонтального уровня (далее движению препятствует свод плеча, образуемый посредством двух отростков лопатки с перекинутой между ними акромиально-клювовидной связкой) и приведение;

3) вокруг вертикальной оси – вращение плеча внутрь и наружу;

4) при переходе с одной оси на другую – круговое движение.

Движения вокруг фронтальной и сагиттальной осей совершаются в пределах 90°, ротация – несколько меньше. Сгибание, разгибание, отведение руки почти до вертикали, выполняемые в максимальном объеме, осуществляются благодаря подвижности лопатки и дополнительным движениям в грудиноключичном суставе.

В образовании локтевого сустава (articulatio cubiti) (рис. 1.13) принимают участие три кости – плечевая, локтевая и лучевая. Между ними формируются три простых сустава. Все три сочленения имеют общую капсулу и одну суставную полость, поэтому с анатомической и хирургической точек зрения объединяются в один (сложный) сустав. Все суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

1. Плечелоктевой сустав (articulatio humeroulnaris) образован сочленением блока плечевой кости и блоковой вырезки локтевой кости. Блок плечевой кости представляет собой цилиндр с выемкой, имеющей винтовой ход. Сустав по форме винтообразный или улитковый, одноосный.

2. Плечелучевой сустав (articulatio humeroradialis) представляет собой сочленение головки мыщелка плечевой кости с суставной ямкой головки лучевой кости. Сустав по форме шаровидный.

Рис. 1.13. Локтевой сустав:

1 – плечевая кость; 2 – проксимальный лучелоктевой сустав; 3 – локтевая коллатеральная связка; 4 – плечелоктевой сустав; 5 – локтевая кость; 6 – межкостная мембрана предплечья; 7 – лучевая кость; 8 – сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 – кольцеобразная связка лучевой кости; 10 – лучевая коллатеральная связка; 11 – плечелучевой сустав

3. Проксимальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris proximalis)является цилиндрическим суставом и образован сочленением верхних концов лучевой и локтевой костей.

Все три сустава охвачены одной общей суставной капсулой. На плечевой кости капсула прикрепляется далеко от края суставного хряща: спереди – на 2 см выше уровня надмыщелков, так что венечная ямка лежит в полости сустава. С боков капсула фиксируется вдоль границы суставной поверхности блока и головки плечевой кости, оставляя надмыщелки свободными. Капсула прикрепляется к шейке лучевой кости и по краю суставного хряща локтевой кости. Окружая суставную полуокружность лучевой кости, она утолщается и образует кольцевидную связку, которая удерживает проксимальный конец лучевой кости. Спереди и сзади капсула тонкая, особенно в области локтевой ямки и у шейки лучевой кости.

В боковых отделах капсула сустава подкреплена прочными коллатеральными связками. Локтевая коллатеральная связка начинается от основания медиального надмыщелка плеча, веерообразно расходится и прикрепляется по краю блоковой вырезки локтевой кости. Лучевая коллатеральная связка начинается от латерального надмыщелка плеча, направляется вниз и, не прикрепляясь к лучевой кости, делится на два пучка. Поверхностный пучок этой связки тесно сплетен с сухожилиями разгибателей, глубокий переходит в кольцевую связку лучевой кости, которая, образуя четыре пятых окружности круга, охватывает головку лучевой кости с трех сторон (спереди, сзади и с латеральной стороны).

Плечелучевой сустав по форме является шаровидным, но фактически в нем могут быть использованы только две оси движения. Первая ось идет по длине лучевой кости, совпадая с вертикальной осью проксимального лучелоктевого сустава – типичного цилиндрического сустава. Движение вокруг этой оси совершает лучевая кость вместе с кистью. Вторая ось совпадает с осью блока (фронтальная ось), и движения вокруг нее (сгибание и разгибание) лучевая кость совершает совместно с локтевой костью. Плечелоктевой сустав функционирует как винтообразный сустав (разновидность блоковидного сустава). Боковые движения в плечелучевом суставе совершенно отсутствуют, т. е. сагиттальная ось в суставе не может быть реализована вследствие наличия между костями предплечья межкостной мембраны и нерастяжимых коллатеральных связок. Объем движений равняется приблизительно 140°. При самом сильном сгибании в локтевом суставе венечный отросток заходит в венечную ямку, предплечье образует с плечом острый угол (30–40°); при максимальном разгибании плечевая кость и кости предплечья лежат почти на одной прямой, при этом локтевой отросток упирается в одноименную ямку плечевой кости.