Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции - Коллектив авторов

Popper, С. W. (1993). Psychopharmacologic treatment of anxiety disorders in adolescents and children. The Journal of Clinical Psychiatry, 50 (Supplement), 52–63.

Глава 6

Юридические и этические вопросы при проведении игровой терапии

Даниель С. Суини

Необходимость использования игровой терапии при работе с детьми возникла из признания того факта, что у них иные, чем у взрослых, способы коммуникации. Психотерапевтическое воздействие на детей связано с вхождением в их мир, который в этой книге обозначен как игра и игровая терапия. Терапевты, работающие с детьми, – это группа особенных, преданных своему делу людей, в центре внимания которых находится уникальная и зависимая популяция.

Хотя в центре терапевтического процесса всегда должен быть ребенок, важно помнить, что с юридической и этической точек зрения клиентом оказывается его законный попечитель, так как малолетние дети считаются недееспособными и не рассматриваются в качестве лиц, обладающих юридической ответственностью, они не могут соглашаться (или не соглашаться) на определенные услуги, или получать конфиденциальную информацию. Такими правами обладает именно законный попечитель (в большинстве случаев – родитель). Поэтому иногда правовой и этический аспекты консультирования ребенка люди, вовлеченные в этот процесс, могут понимать неоднозначно. Томпсон и Рудольф (Thompson, Rudolph, 2000) приходят к следующему заключению: «Права малолетних детей и права родителей на «ведущую роль» могут создать путаницу. Хотя взрослые признают самоценность и достоинство ребенка, тем не менее с юридической точки зрения дети имеют меньше прав, чем взрослые, поскольку считается, что они обладают ограниченным опытом и меньшими когнитивными возможностями для принятия решений» (р. 502).

Несмотря на то, что игровая терапия должна быть целиком сфокусирована на ребенке, было бы неправильно и неэтично полностью исключать из этого процесса родителей. В большинстве случаев они не только являются значимыми опекунами ребенка, но и несут за него юридическую ответственность.

Вообще говоря, этические соображения, которыми должен руководствоваться игровой терапевт, основываются не на модальности игровой терапии, а скорее на этических принципах лицензирующих и профессиональных организаций, к которым он принадлежит. Предполагается, что лицензированные психологи и профессиональные консультанты будут следовать стандартам лицензионной комиссии соответствующего штата, а также правилам Американской Психологической Ассоциации и Американской Ассоциации консультантов, если они являются их членами.

Конфиденциальность

Как правило, дети нуждаются в согласии родителей на лечение. Именно поэтому родители имеют право получать от психотерапевта информацию, касающуюся лечения ребенка. Следовательно, малышам не может быть обещана полная конфиденциальность. Таким образом, терапевт, стремящийся установить психотерапевтические отношения с ребенком, оказывается в затруднительном положении, поскольку он не может обещать своему клиенту, что все, чем тот поделится с ним вербально или невербально, не станет известно его родителям. Данная дилемма будет рассмотрена ниже вслед за некоторыми общими соображениями относительно конфиденциальности.

У терапевтов нет полного согласия касательно различия между понятиями «приватность», «конфиденциальность» и «особое право». Стадлер (Stadler, 1990) отмечал, что «приватность» означает наличие у людей права выбирать, какие именно сведения о них могут быть доступны посторонним, «конфиденциальность» – этические обязательства терапевта уважать и ограничивать доступ к личной информации, касающейся клиента; «особое право» указывает на юридическую ответственность терапевта за сохранение конфиденциальности по отношению к клиенту. В сущности, конфиденциальность – это этические обязательства, принимаемые терапевтом по отношению к клиенту (следовательно, конфиденциальность принадлежит клиенту), и сведения, сообщенные пациентом врачу, являются юридическим понятием, защищающим права клиентов на неразглашение информации.

Терапевтически конфиденциальность может быть определена как право клиентов на конфиденциальное общение, которое не должно быть раскрыто третьим лицам без четко сформулированного разрешения. Глэддинг был более категоричен, заявляя, что конфиденциальность – это «этический долг по выполнению договора с клиентом или данного ему обещания о том, что информация, открывшаяся во время терапии, будет защищена от недозволенного разглашения; невыполнение этого долга становится предметом юридической ответственности…» (Gladding, 1995, р. 336).

Для несовершеннолетних ответственным лицом, обладающим юридическими полномочиями, выступает родитель или опекун. Именно он может санкционировать лечение и получать информацию о диагнозе, прогнозе и плане терапии. Такая юридическая ответственность может быть передана также лицу, назначенному попечителем, в соответствии с законом того или иного штата. Любой терапевт, работающий с детьми, должен знать законы штата и местные инструкции о правах родителей.

Конфиденциальность по отношению к детям иногда сложно соблюсти. Обсуждая эти трудности, Хендрикс (Hendrix, 1991) полагал, что не всегда абсолютная конфиденциальность бывает желательной, и при работе с детьми нельзя требовать ее соблюдения в полном объеме. Он считал, что конфиденциальность благотворна для клиента, однако иногда другие факторы способны перетягивать чашу весов. Примером тому может служить ответственность перед родителями и случаи, когда закон обязывает передавать ту или иную информацию в соответствующие органы. Но ситуация меняется, когда дети достигают подросткового возраста, т. е. когда клиент становится достаточно взрослым, чтобы нести юридическую ответственность. Хендрис считает, что при работе с такими детьми желательно получить их согласие.

Игровому терапевту необходимо прояснить вопрос о конфиденциальности в самом начале терапевтического процесса. Хотя маленький ребенок порой недостаточно развит в интеллектуальном отношении, чтобы понять такую абстрактную концепцию, как конфиденциальность, всегда лучше объяснить особенности процесса всем его участникам. Гольдберг предлагает процедуру, которая может оказаться полезной: «Как и многие другие специалисты, работающие с детьми и подростками, я обычно считаю, что лучше всего обсудить тему конфиденциальности совместно с родителями и ребенком на первом же занятии, тем самым помогая родителям признать право ребенка на личную жизнь. Я всегда заверяю их, что непременно дам им знать, если возникнет опасность для ребенка или другого лица» (Goldberg, 1997, р. 104).

Все терапевты должны быть осведомлены об основных исключениях из правила конфиденциальности. Незначительно варьируясь в разных штатах, они в основном сводятся к следующему: обнаружение насилия над ребенком или взрослым; разоблачение намерения причинить вред себе или другим; письменное разрешение от родителей или опекунов; юридический процесс, начатый против терапевта по инициативе клиента; сообщение информации по постановлению суда. Терапевту важно знать законы об обязательной передаче информации, принятые в штате, где он практикует, а также иметь представление о других судебных прецедентах и законодательных актах, которые могут касаться конфиденциальности в терапевтическом процессе. Передавая конфиденциальную информацию, терапевт должен ограничиться минимумом секретного материала, необходимого в данной конкретной ситуации.

В связи со возрастающим использованием техники игровому терапевту важно держать конфиденциальную информацию в уме. Записи, хранящиеся в компьютере, должны быть зашифрованы, их нежелательно сохранять на жестком диске. Если терапевт отдает компьютер в ремонт, а жесткий диск заполнен историями болезни, нельзя гарантировать соблюдение конфиденциальности. Электронная почта тоже должна шифроваться, а за информацией, получаемой по факсу, надо тщательно следить. Телефонные разговоры с клиентами не следует вести по беспроволочному или мобильному телефону, поскольку они работают на волнах, которые могут быть отслежены или записаны. Если родители пользуются небезопасными средствами для связи с терапевтом, именно он отвечает за принятие надлежащих мер, гарантирующих соблюдение конфиденциальности.

Согласие, основанное на получении информации

На основании принципов уважения и автономии в психотерапии все клиенты имеют право принять или отвергнуть услугу. Основное право людей, приходящих к психотерапевту, состоит в принятии решений, от которых зависит их благополучие; следовательно, нужно взвесить потенциальные преимущества и опасности таких решений. Применительно к любому психотерапевтическому вмешательству (включая игровую терапию) информированное согласие подразумевает решение клиента о том, стоит ли начинать лечение, что будет происходить в процессе терапии и какую информацию терапевт может передавать третьим лицам (DeKraai et al., 1998).