Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции - Коллектив авторов

Второе поколение китайских детей в Америке выросло в Соединенных Штатах, и их жизненный опыт сходен с опытом американских детей. Тем не менее они испытывают внутренний конфликт, пытаясь влиться в американскую культуру, не предав при этом собственную.

Джон учился в первом классе и был направлен к игровому терапевту в связи с проблемами поведения в школе. На первых трех занятиях он постоянно обращался к одной и той же теме в игре «туда-сюда», выбрасывая из коробки по одному игрушечному солдатику. На четвертом занятии он продолжал эту игру, добавив к ней словесный комментарий: «Этот вон. И этот вон. И этот вон». Помолчав несколько минут, он пояснил: «Потому что у них разный цвет». Затем он быстро переключился на другую игру. Когда игровой терапевт предупредил о том, что осталось пять минут, Джон подошел к доске, старательно написал три китайских слова и сказал терапевту: «Знаешь, это мое имя».

Резюме

Работая с китайскими детьми, игровой терапевт должен ознакомиться с их национальными чертами, особенно это важно для работы с детьми из тех областей, где родительский контроль за воспитанием ребенка направлен на достижение сотрудничества, повиновения и успехов в учебе. Игровому терапевту также следует помнить о том, какое значение китайцы придают чувству стыда и эмоциональной сдержанности.

Литература

Axline, V. (1948). Play therapy and race conflict in young children. Journal of Abnormal and Social Psychology, 43, 300–310.

Landreth, G. L. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development.

Li, Y. Y., Yany, K. S. (1972). Symposium on the character of the Chinese. Taipei, Taiwan: Institute of Ethnology Academia Sinica.

Lin, С. С., Fu, V. R. (1990). A comparison of child-rearing practices among Chinese, immigrant Chinese, and Caucasian American parents. Child Development, 61(2), 429–433.

Глава 5

Что следует знать игровому терапевту о лекарственных препаратах

Даниэль С. Суини, Росс Дж. Тэйтем

Исторически психофармакология никогда не являлась для игровых терапевтов объектом исследований или особого интереса. В результате обзора специальной литературы (Landreth et al., 1995) было обнаружено почти полное отсутствие ссылок на использование медикаментов при проведении игровой терапии. Многие игровые терапевты разрабатывают программы лечения, скорее исключающие или снижающие необходимость потребления лекарств, нежели поощряющие их применение. Создается впечатление, что игровые терапевты склонны считать применение лекарств при работе с детьми в лучшем случае необязательным, а в худшем – пагубным.

Однако с развитием страховой медицины и экспресс-терапии в области психического здоровья страховые и ассистерские компании занялись поиском быстрого снижения симптомов с помощью фармакологии. Совершенно ясно, что эта концепция противоречит целям игровой терапии, стремящейся к созданию для ребенка безопасной среды, где он мог бы проработать интрапсихические проблемы на языке игры. Для многих игровых терапевтов редукция симптома является побочным, а не центральным моментом лечения.

Авторы данной главы не затрагивают социального аспекта страховой медицины и не ищут оптимального подхода к профилактике детского психического здоровья. В этой главе речь пойдет о том, что очень многие дети в той или иной форме получают медикаменты, и игровой терапевт должен обладать некими базовыми знаниями о детской психофармакологии. Обсуждается проблема назначения лекарств при проведении игровой терапии с ребенком.

Совершенно очевидно, что игровой терапевт должен быть сведущим в вопросах психофармакологии. Филлипс и Лэндрет (Phillips, Landreth, 1995) провели опрос игровых терапевтов и обнаружили, что 74 % из них имеют степень магистра и ниже, а у 60 % стаж практической работы составляет 10 лет и менее. Средний игровой терапевт, имеющий степень бакалавра и менее десяти лет стажа, обладает весьма ограниченными познаниями (если таковые у него вообще имеются) в области психофармакологии. Психофармакология не включена в учебные планы магистерских программ в области консультирования, психологии и семейной терапии (Patterson, Magulac, 1994). Хотя докторантские учебные программы в большинстве своем и предлагают курсы по психофармакологии, многие в них не нуждаются. Одним из результатов такой тенденции является то, что студенты, изучающие психотерапию, зачастую пренебрегают возможностями медикаментозного лечения или игнорируют отрицательные побочные эффекты применения лекарств (Patterson, Magulac, 1994).

С точки зрения авторов данной главы, обладание даже поверхностными знаниями о детской психофармакологии дает игровому терапевту возможность предоставить ребенку более качественное лечение. Способность понять медицинские записи в карте ребенка и умение адекватно оценить необходимость направления его к психиатру обязательны для планирования и осуществления лечения. Чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности маленького клиента, игровой терапевт должен обладать знаниями по психофармакологии, которые помогут ему правильно оценить ситуацию.

Детская психофармакология

Экспериментальные исследования в области психофармакологии проводились в большинстве случаев со взрослыми. Эмпирические исследования, посвященные эффективности и безопасности использования психотропных препаратов при работе с детьми, к сожалению, довольно скудны (Biederman, 1992; Bukstein, 1993; Campbell et al., 1992; Gitlin, 1990; Green, 1991). Управление по контролю за продуктами и лекарствами (Food & Drug Administration – FDA) вообще не рассматривает эту проблему. Однако, одобрение FDA требуется не для установления правил рекомендации лекарственных препаратов, но скорее для ограничения рекламы фармакологических компаний. Вызывает беспокойство также рост числа врачей-непсихиатров, включая педиатров, семейных докторов, невропатологов, выписывающих детям психотропные препараты.

Эти обстоятельства не могут не вызывать озабоченности, тем более, что использование психотропных средств при лечении детей резко возросло по сравнению с общим применением стимуляторов для коррекции нарушений, связанных с гиперактивностью и дефицитом внимания (ADHD) (Gadow, 1992). К широко применяемым психотропным препаратам относятся антидепрессанты – для лечения депрессии, тревожных состояний и синдрома дефицита внимания; литий – для лечения биполярных нарушений; нейролептики для лечения психозов; некоторые гипотензивные средства для регуляции контроля (Biederman, 1992). Открытие новых способов психофармакологического лечения и оценка психотропного использования непсихиатрических препаратов привела к значительному росту медикаментозного лечения психических нарушений у детей (Gadow, 1992).

Подобно тому как психотерапевты, не будучи врачами, не оспаривают физиологической природы психиатрических нарушений у взрослых, такую же позицию они должны занять и по отношению к детям. Букштейн (Bukstein, 1993) отмечал, что «у детей, находящихся в предпубертатном периоде, существуют биохимические и нейрофизиологические корреляты некоторых нарушений. Исследования обнаружили, что при разнообразных психопатологических нарушениях имеет место дисфункция нейротрансмиттеров» (p. 14). Везде, где игровая терапия может быть направлена на устранение некоторых центральных нарушений и периферических симптомов, свидетельствующих о большинстве нарушений, следует прибегнуть к средствам медикаментозного лечения детской психопатологии.

Психотерапевт должен обратить внимание на множество моментов, предшествующих терапии и возникающих в процессе лечения, хотя последнее слово остается за врачом, который назначает лекарство. Во-первых, нужно помнить, что для лечения разнообразных симптомов или нарушений можно использовать несколько лекарств. Определенные психотропные средства могут оказаться эффективными при лечении весьма несхожих между собой нарушений в зависимости от их влияния на нейротрансмиттеры и вследствие того, что психоэндокринные процессы в мозге имеют общие корни (Green, 1991).

Во-вторых, следует быть внимательным к некоторым особенностям развития детей и подростков. Детский организм – незрелый и развивающийся с биологической точки зрения – усваивает химические вещества иначе, чем взрослый, и поэтому дети могут реагировать на психотропные препараты иначе, чем взрослые, имеющие аналогичный диагноз (Biederman, Steingard, 1991; Bukstein, 1993; Gadow, 1992; Green, 1991). В первую очередь важно учитывать нюансы усвоения и индивидуальной переносимости, и врач, выписывающий лекарство, должен подобрать дозу и частоту приема таким образом, чтобы добиться максимального терапевтического эффекта. Нужно тщательно следить за анализами крови.

При назначении детям психотропных препаратов следует уделить особое внимание сбору наиболее полной информации о физическом и психическом развитии ребенка. По мнению Бидермана и Штейнгарда (Biederman, Steingard, 1991), «психофармакологичекая оценка ребенка должна решить основной вопрос: имеются ли у пациента психиатрические нарушения, которые можно лечить психотропными препаратами?» (р. 343). Если на этот вопрос дается утвердительный ответ, следует провести полное соматическое обследование (включающее иногда лабораторные анализы), выяснить психосоциальные условия жизни ребенка и уточнить, какое поведение является для него типичным. О том, какой важный вклад может внести в этот процесс игровой терапевт, будет сказано позднее.