Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

недавно, менее чем двести лет назад, грязный фартук, покрытый пятнами крови и гноя, был предметом гордости врача, подтверждением того, что этот врач – практик, который много работает с пациентами, а не кабинетный философ.

Впервые предположение о заразности родильной горячки высказал известный британский хирург и акушер Чарльз Уайт, автор опубликованного в 1773 году «Трактата о ведении беременных и рожениц». В этом трактате Уайт, помимо прочего, писал о необходимости соблюдения чистоты. Тогда на эту рекомендацию врачебное сообщество внимания не обратило. В середине XIX века такое же предположение пришло в голову венского акушера Игнац Земмельвейса, причем родилось оно на основании статистического анализа – сравнения данных о смертности от родильной горячки, которую к тому времени стали называть послеродовой лихорадкой в двух акушерских клиниках Вены.

В Первой акушерской клинике профессора Клейна, куда после окончания венского университета поступил на работу Земмельвейс, смертность была в 3–5 раз выше, чем во Второй акушерской клинике, которую возглавлял профессор Бартш.

Смертность от послеродовой лихорадки в первой и второй акушерских клиниках Венской больницы общего профиля (Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien) в период с 1841 по 1846 год

Обратите внимание на показатели 1844 года. При практически одинаковой загрузке клиник (3157 против 2956) процент смертности различается почти в 4 раза!

Две акушерские клиники одного города… Их главы хорошо знакомы друг с другом и постоянно встречаются на различных собраниях и мероприятиях… Дело происходит не где-то на задворках средневековой Европы, а в просвещенном городе Вене, в середине просвещенного XIX века… И при этом на вопиющую (иначе и не скажешь) разницу в смертности между клиниками обращают внимание не их руководители, не кто-то из профессоров медицинского факультета университета и не кто-то из руководства больницы, к которой относятся обе клиники, а рядовой ординатор! Вот так в то время относились к статистике. Статистический учет велся спустя рукава и чисто для себя, то есть руководство учреждений анализировало собственные данные, не заглядывая в «чужие огороды».

Поиски причины привели Земмельвейса к мысли о том, что столь значительной разница в смертности обусловлена разной организацией работы врачей в двух клиниках. В Первой клинике профессора Клейна работали врачи, совмещавшие прием родов со вскрытиями трупов и ведением пациенток «горячечного» отделения, а врачи Второй клиники профессора Бартша занимались исключительно приемом родов и ничем более. Врачи Первой клиники передавали горячку своим пациенткам. Земмельвейс называл фактор, вызывающий горячку, трупными частицами, потому что патологоанатомическая картина, выявлявшаяся при родильной горячке, была аналогична той, что можно было увидеть при вскрытии тел людей, умерших от заражения трупным ядом[49].

Земмельвейс ввел в Первой акушерской клинике обработку рук раствором хлорной извести, обязательную для тех сотрудников, которые имели дело с беременными и рожающими женщинами. Эта мера привело к быстрому снижению смертности в клинике Клейна до уровня смертности в клинике Бартша. Если в апреле 1847 года смертность составляла 18,3 %, то после того, как в середине мая было начато мытье рук, она снизилась до 2,2 % в июне, 1,2 % в июле, 1,9 % в августе, а в сентябре и октябре впервые за всю историю существования клиники смертность была нулевой!

Если вы думаете, что вам рассказывают историю о том, как статистический анализ, столь любимый доказательной медициной, привел к торжеству чистоты в медицинских учреждениях, то сильно ошибаетесь. Эта история – еще один пример того, как косность торжествует над разумом.

Сообщение Земмельвейса о необходимости обработки рук, подкрепленное железными статистическими данными, вызвало у его коллег не восторг, а… возмущение. Врачебному сообществу казалась глупой (если не кощунственной) сама мысль о том, что врач может стать причиной смерти пациента. Земмельвейса открыто называли дураком, а предложенное им мытье рук – чепухой.

Публикация статистических данных, выставлявших Первую акушерскую клинику в нелицеприятном свете, сильно разгневала ее директора профессора Клейна. Травля со стороны венского врачебного сообщества коллегами и конфликт с Клейном вынудили Земмельвейса, который по национальности был венгром, переехать из Вены в свой родной Пешт. «Это заставило меня почувствовать себя таким несчастным, что даже жизнь потеряла для меня всякий смысл», – писал впоследствии Земмельвейс.

Переезд не означал капитуляцию. До конца своей жизни Земмельвейс пытался убедить коллег в том, что надо мыть руки перед тем, как заниматься пациентками. Он издал за собственный счет труд «Этиология[50], сущность и профилактика родильной горячки», писал статьи, отправлял гневные письма видным европейским акушерам, но так и не смог добиться признания своей правоты. В конце концов у несчастного Земмельвейса развилось психическое расстройство. Умер он в возрасте сорока семи лет в клинике для душевнобольных. Пребывание в клинике окончательно убедило врачебное сообщество в том, что Земмельвейс не в своем уме, а его концепция – полная чушь.

Теория Земмельвейса проверялась предельно просто. Если ввести в клинике обязательную обработку рук раствором хлорной извести, то смертность от родильной горячки сразу же шла на убыль. Дело было простое, не требующее больших организационных усилий, хлорная известь стоила гроши, а выигрыш был бесценным – спасенные человеческие жизни. Но вот представьте, что Земмельвейс, несмотря на все свои услуги, так и не смог пробить стену непонимания, которой от него отгородились коллеги.

В Соединенных Штатах был свой «Земмельвейс» – уже упоминавшийся выше врач Оливер Уэнделл Холмс, который в 1843 году, за несколько лет до первой публикации сообщения Земмельвейса, опубликовал статью под названием «О заразительности послеродовой горячки», в которой писал о том же самом. Холмса не травили так яростно, как Земмельвейса, но нападок хватило и на его долю, а предложенные им профилактические меры не получили широкого распространения.

Да, разумеется, ни у Земмельвейса, ни у Холмса и тем более ни у Уайта не было прямого, главного и бесспорного доказательства правоты их взглядов. Они не могли установить наличия возбудителей инфекционных заболеваний на руках врачей и акушерок. Но от положительной статистики, да еще и столь убедительной, отмахиваться не стоило.

В 1890 году на десятом конгрессе хирургов, проходившем в Берлине, немецкий врач Эрнст фон Бергманн предложил использовать такие методы обеззараживания инструментов и перевязочного материала, как кипячение, обжигание и обработка горячим паром под давлением. К тому времени опасность попадания микроорганизмов в операционную рану была ясна всем хирургам, и каждый по мере своих возможностей пытался этому препятствовать, но