Детское питание. Полный справочник - Г. Трофимова

Таблица 28. Список продуктов при непереносимости глютена

Таблица 29. Меню для аглиадиновой диеты (без молока и злаковых)

Окончание табл. 29

Лактазная недостаточность

Лактазная недостаточность (гиполактазия, алактазия) наиболее распространена в мире. Лактазная недостаточность проявляется непереносимостью молока и молочных продуктов в связи с отсутствием или снижением активности лактазы (α-галактозидазы) в слизистой кишечника. Вследствие этого нарушается расщепление молочного сахара до глюкозы и галактозы. Лактоза в нерасщепленном виде подвергается процессам бактериального брожения в нижележащих отделах кишечника, что вызывает у ребенка метеоризм, диспепсические явления, рвоту и отказ от еды, отставание в нарастании массы тела и развитие гипотрофии. Повышенное выделение лактозы с калом определяется хроматографическим методом. Лишь частично лактоза из кишечника может всасываться в кровь, определяться в сыворотке и выделяться с мочой. Усиливаются бродильные процессы в кишечнике. Различают две клинические формы лактазной недостаточности, обусловленные разной степенью снижения активности ключевого фермента: гиполактазию, при которой имеется частичное снижение активности лактозы, и алактазию, при которой этот фермент неактивен. От степени ферментной недостаточности зависят выраженность клинической картины и тактика диетического лечения. Лактазная недостаточность проявляется у ребенка только при употреблении молочной пищи. Основным методом лечения больных является исключение из рациона молочных продуктов (в том числе и материнского молока) и блюд, приготовленных с добавлением молока. Полный запрет молока и молочных продуктов, содержащих лактозу, необходим детям с алактазией. При гиполактазии же допускается включение в рацион кисломолочных продуктов и творога в пределах, не превышающих порога выносливости больного ребенка, т. е. не приводящих к болезненным расстройствам. В противном случае количество молочных продуктов должно быть сведено к минимуму. Длительность диетического лечения зависит от причины лактазной недостаточности. В этом плане различают:

1) первичные гиполактазию и алактазию, являющиеся наследственно обусловленными формами лактазной недостаточности (заболевание имеет стойкий характер);

2) гиполактазию и алактазию, связанные с незрелостью ферментных систем у детей первых месяцев жизни (это так называемая транзиторная форма, т. е. изменения носят временный характер) и обусловленные относительной недостаточностью лактазы в этом возрасте;

3) вторичные гиполактазию и алактазию, возникающие в результате перенесенных кишечных инфекций и паразитарных заболеваний (лямблиоза, целиакии, лекарственного энтерита, радиационного энтерита), заболевание носит временный характер.

Клиническая картина различных видов дисахаридазной недостаточности, как первичной, так и вторичной, имеет большое сходство и характеризуется беспокойством, снижением аппетита, недостаточной прибавкой веса, приступами кишечной колики, диареей (поносом), срыгиваниями, рвотой, вздутием живота. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с большим количеством газов, иногда с зеленью, с кислым запахом. Для заболевания характерны стойкость симптомов, отсутствие значимого эффекта при лечении пробиотиками, ферментами. Врожденная лактазная недостаточность имеет наследственный характер и обычно встречается у детей от родственных браков, характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Она проявляется с первых дней жизни при вскармливании как грудным молоком, так и любыми смесями на основе коровьего молока. Симптоматика нарастает по мере увеличения объема питания. Иногда отмечаются рвота после каждого кормления и понос, который не поддается лечению обычными средствами. Отмена молока (переход на парентеральное питание, безлактозные смеси) приводит к улучшению состояния, нарастанию массы тела. Возобновление молочного вскармливания сопровождается рецидивом симптомов. Первичная лактозная недостаточность, которая развивается в более позднем возрасте (после 5 лет), обычно не имеет яркой выраженности, так как молоко перестает быть основным продуктом питания и нагрузка лактазой гораздо меньше, чем у младенцев. При этом флора толстой кишки может адаптироваться к поступлению лактозы. Кисломолочные продукты, содержащие низкий процент лактозы и способствующие росту сахаролитической флоры, переносятся хорошо. Симптомы кишечного расстройства появляются обычно только после приема большого количества молока. Вторичная лактозная недостаточность развивается в любом возрасте на фоне затяжного течения кишечных инфекций, особенно ротавирусной, пищевой аллергии, целиакии и др. Клинические проявления ферментопатии могут быть нечеткими вследствие симптомов основного заболевания. Отмена молока, как и при врожденных формах, приводит к улучшению состояния ребенка.

Лечение лактозной недостаточности зависит от возраста и степени тяжести заболевания. При незначительной степени угнетения фермента, которое может наблюдаться при гастроэнтеритах, чаще ротавирусной природы, достаточно ограничения приема молока в течение нескольких дней, так как кишечный эпителий быстро восстанавливает свою структуру. При хронических заболеваниях кишечника и редких врожденных вариантах лактазной недостаточности рекомендуют низко-лактозные и безлактозные смеси, которые содержат необходимые ингредиенты, адаптированы по составу за счет добавления аминокислот, витаминов A, D, Е, С, Р, В1 В2, В6, В12, микроэлементов. Углеводы в них представлены в виде полимеров глюкозы или кукурузной патоки. В смесях несколько увеличено содержание железа и цинка, так как из растительных продуктов они всасываются хуже. При длительном вскармливании этими смесями необходимо восполнять возможный дефицит кальция (принимать кальция глюконат или кальция карбонат, не менее 200 мг элементарного кальция в сутки). В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов промышленного производства с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактозные или безлактозные). Безлактозные смеси могут быть изготовлены на основе молочного белка казеина, на основе гидролизатов белков коровьего молока. Примерами смесей на основе казеина являются «Ал-110» («Нестле», Швейцария), «Элдолак-Ф» («Коберко Изоко», Голландия). К соевым смесям относятся «Алсой» («Нестле», Швейцария), «Нутрии-Соя» («Нутриция», Голландия), «Семилак-Изомил» («Абботт», США), «Элдасой» («Коберко Изоко», Голландия), «Фрисосой» («Фризленд», Голландия) и др. Смеси на основе гидролизатов белков молока – это «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Прегестимил» («Мид Джонсон», США). Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ, в частности жиров, малыш плохо прибавляет в весе, длительно отмечается неустойчивый стул, то можно применять безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов, которые хорошо всасываются и способствуют хорошей прибавке массы тела («Алфаре», «Прегестимил»). Низколактозные смеси – «Нутрилон низколактозный» («Нутриция», Голландия), «Хумана ЛП» («Хумана», Германия) – содержат 20 % лактозы, остальная часть углеводов заменена сухой кукурузной патокой, состоящей из глюкозы. В более старшем возрасте дети обычно хорошо переносят кисломолочные продукты, особенно йогурты, которые содержат фермент β-галактозидазу, способную расщеплять лактозу. Необходимо учитывать, что грудное молоко содержит 7 % лактозы, коровье молоко, имеющееся в продаже, – 4,8 %, а мороженое, домашний сыр – 3,8 %. Разрешается употреблять творог, отмытый от сыворотки, твердые сыры (содержащие менее 1 % лактозы), сливочное масло. При первых двух видах лактозной недостаточности требуется ранний перевод больного ребенка на питание, частично или полностью лишенное лактозы (в зависимости от степени снижения активности ключевого фермента), что приводит к улучшению состояния больного (нормализации стула, нарастанию массы тела, отсутствию лактозы в кале, рН кала повышается до нормальных цифр) и быстрому выздоровлению ребенка при условии строгого соблюдения диеты. При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание является оптимальным, целесообразно использовать препараты, содержащие β-галактозидазу: «Лактейд», «Керулак», «Лактразу». Первые два препарата заранее добавляют в молоко и выдерживают несколько часов для ферментации, последний препарат принимают в капсулах во время каждого кормления молоком. Дозу препарата следует подбирать индивидуально. Продолжительность вторичной лактозной недостаточности может быть различна. Поэтому период исключения из питания продуктов, содержащих молочный сахар (молочной пищи), устанавливается индивидуально. Ограничения снимаются только при повышении выносливости больного к молочным продуктам. Для того чтобы выяснить реакцию больных на молоко, рекомендуется проводить пробные нагрузки молоком или чистой лактозой. Показана также тренировка ферментных систем с помощью назначения малых количеств кисломолочных продуктов при удовлетворительном состоянии больного ребенка. Показателем повышения порога толерантности к молоку является отсутствие кишечных нарушений. Для детей, страдающих гиполактазией и алактазией, рекомендуется вместо молока использовать низколактазные молочные смеси в качестве основного продукта питания.