Оториноларингология: Руководство. Том 2 - Вячеслав Бабияк

Лепроматозное поражение гортани протекает безболезненно благодаря свойству микроба выделять особый токсин, вызывающий полную анестезию (температурную, тактильную и болевую) поражаемой ткани, которая наблюдается не только при нервной форме лепры, но и при лепроматозной форме.

Фонаторные и респираторные нарушения при лепре гортани – явления постоянные, их выраженность зависит от локализации и величины инфильтратов и последующего склерозирующего процесса.

Диагноз устанавливают без особых затруднений, поскольку изменения в гортани наступают позже кожных, носовых и глоточных проявлений проказы, когда диагноз этого заболевания уже очевиден.

Лечение лепры изложено в гл. 7 «Хронические специфические риниты», здесь лишь отметим, что при нарушении дыхательной функции гортани, угрожающем жизни больного, проводят трахеотомию.

Прогноз при проказе серьезный и в значительной степени зависит от иммунобиологического состояния организма заболевшего. При хорошей сопротивляемости больного и при своевременном комплексном иммуномодулирующем лечении развивается относительно доброкачественная форма лепры – туберкулоидная, хорошо поддающаяся лечению. Прогноз при лепре гортани усугубляется возможностью критического нарушения дыхательной функции, возникновением перихондрита и изъязвлений с присоединением вторичной инфекции и ее распространением на периларингеальную область и средостение со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями.

Саркоидоз гортани

Подробные сведения о саркоидозе, как о доброкачественном гранулематозе (болезни) Бенье – Бека – Шауманна приведены в разделе «Саркоидоз носа». Напомним, что это заболевание развивается на уровне ретикулогистиоцитарной системы с хроническим течением, характеризующемся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях. В отличие от туберкулезных и сифилитических гранулем, саркоидозные гранулемы, подобно лепрозным, не подвергаются некротическим изменениям, а первично рубцуются, искажая строение пораженных органов и нарушая их функции. Этиология заболевания не известна. По современным представлениям, саркоидоз является болезнью нарушенной иммунореактивности с особой реакцией организма на воздействие факторов окружающей среды.

Патологическая анатомия. Саркоидозные инфильтраты возникают в ретикуло-эндотелиальных тканях в виде нагромождений эпителиоидных, иногда и гигантских, клеток, окруженных лимфоцитами. Эти инфильтраты появляются в лимфоидном аппарате дыхательных путей, особенно в прикорневых лимфоузлах легких, а также в селезенке, печени, гипофизе, хориоидальной (сосудистой) оболочке глаз и околоушной и других железах, проявляясь в иных случаях синдромами Хеерфордта[38] или Микулича[39]. Иногда наблюдаются явления лакунарного остеита в костях черепа, таза, грудины и костях носа. По статистике румынского автора N. Lazeanu и соавт. (1962), из 59 больных с саркоидозом различной локализации у тринадцати было установлено поражение гортани.

Симптомы и клиническое течение. Общее состояние при изолированном поражении гортани практически не страдает. Больные отмечают некоторый дискомфорт при фонации, ощущение першения, иногда преходящее ощущение инородного тела в гортани.

Эндоскопическая картина гортани представлена покрывающими слизистую оболочку полиповидными образованиями в виде узлов или припухлостей с гладкой поверхностью. Эти образования не похожи на воспалительные инфильтраты, четко обособлены от нормальной окружающей слизистой оболочки, не подвергаются изъязвлению и некрозу. Они расположены преимущественно в желудочках гортани или голосовых складках. В иных случаях эти образования приобретают вид диффузных инфильтратов, которые сочетаются с такими же образованиями в полости носа, глотке и на коже. Заболевание прогрессирует медленно, в течение многих лет, и наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Нередко такие лица обращаются к ЛОР-врачу, который ведет их как больных хроническим гипертрофическим ларингитом, не подозревая о наличии саркоидоза гортани. Общее состояние не страдает.

Диагноз затруднителен лишь при изолированном поражении гортани, что наблюдается весьма редко. При наличии поражений носоглотки, легких, кожных покровов, печени, следует заподозрить наличие саркоидоза гортани, однако окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Дифференцируют саркоидоз гортани с полипами, папилломами, туберкулезом, волчанкой, сифилисом и злокачественными опухолями гортани.

Лечение аналогично изложенному в разделе «Саркоидоз носа». Инфильтраты, вызывающие нарушения фонаторной и респираторной функций гортани, удаляют хирургическим путем эндоларингеальным доступом под прикрытием антибиотиков и кортикостероидов.

Грибковые (микотические) болезни гортани

Вопросы грибковых заболеваний полости рта и глотки были освещены в гл. 16. Здесь мы остановимся на аналогичных заболеваниях гортани.

Молочница (жемчужница) гортани

Заболевание чаще всего возникает в летнее время у грудных младенцев, особенно при искусственном вскармливании, при нарушениях питания, а также у взрослых, больных диабетом, кахексией, туберкулезом и другими хроническими инфекциями, угнетающими иммунитет.

Этиология и патологическая анатомия. Молочница гортани или заболевание, аналогичное ей (жемчужница), обязана своим происхождением грибу Oidium albi-cans, колонии которого на слизистой оболочке полости рта и глотки развиваются в виде белых налетов, плотно спаянных в первые дни с подлежащим субстратом, затем легко отторгаются. В гортани наблюдаются мелкие беловатые, изолированные друг от друга зонами гиперемированной слизистой оболочки сосковидные образования, которые, сливаясь, образуют ложные мембраны. Они располагаются на надгортаннике и черпалонадгортанных складках, значительно реже – на слизистой оболочке желудочков гортани и голосовых складок; слизистая оболочка вокруг этих образований гиперемирована, утолщена, иногда отечна.

Симптомы и клиническое течение. Жалобы больного сводятся к затруднениям при глотании, охриплости голоса, ощущениям жжения в гортани и наличия в ней инородного тела. Нередки случаи нарушения дыхания, ведущие к удушью. Заболевание развивается неагрессивно, медленно. Общее состояние больного в основном зависит от того заболевания, на фоне которого возникла молочница гортани. Заболевание часто рецидивирует.

Диагноз устанавливают по наличию аналогичных изменений в полости рта и глотки. Заболевание следует дифференцировать с другими болезнями гортани, проявляющимися образованием псевдомембранозных налетов. Окончательный диагноз устанавливают при микроскопическом исследовании налетов и обнаружении характерных грибов.

Лечение (см. гл. 16) заключается в применении противомикозных препаратов, полосканий и аэрозолей щелочными растворами, смазыванием пораженных участков генциан-виолетом и др. Основные усилия должны быть направлены на повышение резистентности организма, налаживание полноценного питания и полноту витаминного и микроэлементного баланса в нем.

Актиномикоз гортани

Более подробные сведения изложены в гл. 16 в разделе «Актиномикоз глотки». Здесь будут описаны проявления актиномикоза глотки, который, как правило, ассоциируется с актиномикозом полости рта, а в редчайших случаях встречается в гортани первично в изолированном виде.

Этиология. Возбудителем считался Actynomyces bovis (актиномицет – лучистый грибок крупного рогатого скота), однако из работ V. Racovenu следует, что истинным возбудителем актиномикоза является гриб Actinomyces Israeli.

Патологическая анатомия. Актиномикоз гортани проявляется появлением на надгортаннике, черпалонадгортанных и преддверных складках узлов, которые подвергаются распаду с образованием свищей. Через них в просвет гортани выделяется желтая гноевидная жидкость, содержащая крошковидные включения и характерные для актиномикоза длинные ветвящиеся нити (лучи). В обычных случаях, когда первично страдает шейно-лицевая область, а вторично – гортань, актиномикоз вызывает как внутренний, так и наружный перихондрит хрящей гортани. Одновременно поражаются шейные лимфатические узлы, которые распадаются с образованием наружных свищей и обезображивающих рубцов.

Симптомы и клиническое течение. Функциональные нарушения проявляются дисфагией и выраженным затруднением дыхания, которые усугубляются вторичным отеком гортани. При ларингоскопии в гортани выявляют описанные ранее изменения.

Диагноз затруднителен при изолированном актиномикозе гортани. В начальной стадии заболевание можно принять за доброкачественную опухоль, в прогредиентной стадии – за сифилис, туберкулез, рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов исследования отделяемого из воспалительного очага, где обнаруживают друзы актиномицетов. Кроме того, проводят диагностическую кожно-аллергическую пробу с актинолизатом и ряд других исследований.