Боль и обезболивание - Григорий Кассиль

В вечер первого спектакля его вынесли на сцену. Он играл сидя или оставался неподвижным… Это был поразительный и волнующий спектакль».

Рассказ Куссонно дополняет Морван Лебэк. «Зрителей Авиньонского фестиваля пригласили аплодировать Сиду с ушибленным коленом, Сиду, страдающему от боли; он обливался потом, глушил свои страдания уколами… И этот Сид… был самым великим из всех, самым прекрасным, самым пылким, самым молодым».

«Во время сражений, — пишет Н. И. Пирогов, — самый момент сотрясения иногда не ощущается ранеными, а именно при ранах огнестрельных. Это объясняется, с одной стороны, различными эффектами (страхом, надеждою, славолюбием), а с другой стороны, мгновенного быстротой самого сотрясения. Так, мне встречались значительные повреждения большими огнестрельными снарядами, которые не были замечены ранеными в момент сотрясения. Иные во время сражения узнают о своей ране только от товарищей, другие, увидев кровь на платье… В некоторых случаях боль непосредственно после ранения довольно умеренна, а в других жестокая… Вообще можно сказать, что во время битв душевное волнение, неожиданность и быстрота полета огнестрельных снарядов производят над раненым анэстезирующее действие, сходное с действием хлороформа при операциях»[20].

Интересный эпизод описывает в своем романе «Весна на Одере» Эм. Казакевич.

Советский разведчик, гвардии майор Лубенцов, отрезан от своих в осажденном немецком городке Шнейдемюле. Вокруг него немцы, он должен передать важнейшие сведения советскому командованию, он понимает, что своевременная информация может решить судьбу немецкого гарнизона крепости и сохранить жизнь многим бойцам его подразделения. Но как прорвать замкнувшееся вокруг него кольцо?

«Лубенцов прыгнул в сторону, забежал за дом, прополз возле бензобудки и юркнул во двор, в одну из машин. Посидев там минуту, пока не погасла серия ракет, он выскочил оттуда, добрался до забора, подтянулся на руках и перепрыгнул. Вокруг стоял невообразимый галдеж немцев. В небо взмыли еще десятка два ракет и снова осветили все кругом. Он пробежал по улице, перескочил одну траншею, другую, третью, с разбегу, как кошка, одолел баррикаду, потом бросился к одной из калиток, открыл ее и вполз во дворик, полный голых клумб и деревьев. Здесь он отдышался и почувствовал, что правая нога ранена или ушиблена, хотя он даже не заметил, где это случилось. Боли он также пока еще не чувствовал.

Он двинулся дальше и вскоре очутился перед глухой стеной полуразрушенного большого дома. Он пролез под железной решеткой ограды и, продираясь сквозь холодные и колючие кусты, набрел на дверь черного хода. Здесь уже было совершенно тихо. Слышно было, как из жолоба стекает вода. Ракеты взмывали далеко позади.

Он стал подыматься по лестнице. Правый сапог был полон крови…».

Доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга затормозил все другие нервные центры и болевые импульсы, которые продолжали поступать в центральную нервную систему, притягивались господствующим очагом, поддерживая его и усиливая. Такое состояние сопровождается сильнейшим возбуждением симпатической нервной системы. В эти минуты симпатические центры, узлы и нервные волокна находятся в состоянии высшего напряжения. Весь организм подчинен одной единой цели — защите от опасности. Опасность миновала, и все возвращается к норме, восстанавливаются заторможенные физиологические процессы, успокаиваются перевозбужденные клетки и органы.

Но случается так, что опасность це исчезает. Разрушительные вредоносные раздражения продолжают действовать, и постепенно начинается вторая стадия болевой реакции, протекающая совсем иначе, чем только что описанная.

Вернемся к нашему опыту. После длительного раздражения седалищного нерва электрическим током собака начинает гораздо слабее реагировать на боль. Она не стонет, не кричит. Зрачки у нее суживаются, изо рта начинает вытекать жидкая (парасимпатическая) слюна, кровяное давление начинает падать, температура тела снижается. В этой стадии кровь содержит лишь следы адреналина, но зато в ней много другого вещества — ацетилхолина, накопление которого, как мы уже знаем, наблюдается при возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Ацетилхолин начинает появляться в крови и тканях еще в тот период, когда симпатическая нервная система не только возбуждена, но даже перевозбуждена. Организм защищается от резкого преобладания тонуса симпатической нервной системы, от огромного количества адреналина и адреналиноподобных веществ в крови, используя все свои защитные и компенсаторные механизмы. Он мобилизует все силы для того, чтобы противопоставить возбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы достаточно мощную оборону.

С этой целью значительно повышается образование ацетилхолина и уменьшается его разрушение. Он накопляется понемногу, как бы ожидая своего часа, и, постепенно «настраивая» парасимпатическую систему, вступает в действие при продолжающемся мучительном и неослабевающем болевом раздражении. Одновременно начинается усиленная деятельность поджелудочной железы. Вырабатываемый ею гормон — инсулин, действие которого противоположно действию адреналина, быстро снижает содержание сахара в крови и усиливает деятельность парасимпатической нервной системы.

Постепенно, шаг за шагом наступает истощение симпатической нервной системы — сначала в ее периферических, а потом и в центральных отделах.

Боль нарушает проницаемость стенок сосудов и капилляров различных органов. Из крови в мозг начинают проникать вещества, которые, как правило, задерживаются гемато-энцефалическим барьером.

Если раздражать у собаки седалищный нерв электрическим током, т. е. вызывать сильнейшее болевое ощущение, химический состав спинномозговой жидкости резко изменяется. Это зависит оттого, что барьер начинает пропускать из крови вещества, которые через него не проходят. Однако, если предварительно усыпить животное (например, хлороформом или эфиром), раздражение седалищного нерва не вызовет каких-либо изменений барьера.

Благодаря повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера, в спинномозговую жидкость, а затем и в нервную ткань нередко проникают ядовитые, вредные вещества, отравляющие головной и спинной мозг.

В обычных условиях они задерживаются барьером, но при некоторых заболеваниях, а также при различных воздействиях на организм начинают «просачиваться» в центральную нервную систему.

Как уже говорилось выше, при длительной боли изменяется состав крови. Наряду с различными продуктами нарушенного обмена веществ в ней появляются специфические химические соединения, способные усиливать деятельность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это приводит к его перевозбуждению и постепенному истощению. В результате усиливается деятельность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушается гармоническая связь между различными частями единого нервного аппарата. При этом, как правило, ослабляется регулирующая и направляющая работа высших отделов головного мозга и в первую очередь коры больших полушарий.

Чем дольше длится болевое раздражение, чем оно упорнее и мучительнее, чем глубже изменения, наступившие в организме, тем скорее развивается шоковое состояние.

Основной причиной развития шока является быстрое истощение коры головного мозга, ведущее к нарушению всех процессов жизнедеятельности организма.

Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит от соотношения шокогенных, т. е. вызывающих шок, факторов и защитных механизмов, способных компенсировать чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения. Проблема компенсации нарушенных функций имеет первостепенное значение для всей жизнедеятельности организма. Для того чтобы сохранить постоянство внутренней среды, организм мобилизует все свои защитные механизмы — нервные, эндокринные, гуморальные. Жизнь и смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят от способности организма компенсировать вредные воздействия, падающие на него извне или возникающие в нем самом.

Каждый врач хорошо знает картину шока. Великая Отечественная война поставила перед медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных с происхождением и лечением шока. Советские врачи и физиологи упорно и настойчиво работают над вопросами шока, и эта старая, но в то же время далеко не разрешенная проблема не сходит с повестки дня почти всех медицинских и физиологических конференций.

Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю нашей отечественной науки.