Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний - Станислав Кратохвил

Если проблем много, следует сначала решить одну из них, чтобы не рассеивать внимание на остальные. Не стоит приводить многочисленные примеры из прошлого — разумнее выбрать из них те, которые ориентируют на будущее. При переходе к решению проблемы можно вначале прибегнуть к вымыслам (с применением метода мозговой атаки), где каждый имеет право говорить все, что вздумается, даже бессмыслицу, по поводу возможного выхода из данной ситуации. Целесообразнее (если возможно) ориентация на повышение частоты нежелательного поведения; в первом случае можно использовать положительное подкрепление, в другом — неподкрепление, которое, однако, коррелирует с супружеской неудовлетворенностью. Лучше всего положительно подкреплять поведение, которое несовместимо с нежелательными проявлениями. Необходимо установить объективные критерии, позволяющие оценить осуществимость желаемого поведения.

Процесс принятия решения. Некоторые исследователи говорят о решении проблемы [Jacobson, 1977; Haley, 1976], другие — о принятии решения [Thomas, 1977]; в принципе, речь идет о двух сторонах одного и того же процесса. Супружеское принятие решения, согласно Thomas, отличается от простой коммуникации партнеров тем, что обычно возникает в проблемной ситуации, в которой партнеры взаимозависимы. Оно включает вербальные реакции, направленные на достижение Принятия решения, которые служат средством, используемым для разрешения проблемной ситуации. (Коммуникация включает вербальное поведение в более широком объеме, что не позволяет выйти из проблемной ситуации и не имеет направленности на решение проблемы.)

Следует ориентировать партнеров на решение проблемы, а не на договоренность между ними и уговаривание друг друга. Мнение другого партнер должен принимать как равноценное собственному, даже если он с ним не согласен. Необходимо сотрудничество, а не конфронтация. Для принятия решения надо выделить определенное время, когда оба супруга спокойны и могут отнестись к нему с полным вниманием. Сначала требуется выяснить все возможные варианты решения, принимая каждое предложение без критики. Затем надо выбрать приемлемый вариант, взвесив аргументы за и против, и после такого рассмотрения всех доводов совместно прийти к определенному решению. Если это решение в чем-то ущемляет одного из партнеров, он должен получить некоторую компенсацию.

Формы работы врача. Основным принципом работы является установление обратной связи, т. е. предоставление супружеской паре информации о поведенческих аспектах их взаимодействия, общения. Обратная связь должна быть дескриптивной, а не интерпретативной, должна касаться скорее функций реагирования партнеров в данном контексте, нежели предположительного более глубокого смысла этих реакций [Jacobson, 1977].

Пример: «Хелена, именно тем, что ты не реагировала на замечания Иржи, ты наказала его за стремление открыто говорить с тобой. Это не привело к хорошим результатам: но сравнению с его предыдущим поведением он стал меньше улыбаться, реже смотрит прямо в глаза…».

Обратная связь может быть только информативной или содержать, кроме того, оценку.

«Ваша критика содержала негативную оценку его личностных черт».

Обратная связь может последовать сразу в виде комментария той или иной реакции или представлять собой общее заключение, сообщение наблюдений психотерапевта за какое-то определенное время.

Обратная связь может касаться нежелательного и желательного поведения. Необходимо подкреплять желательное поведение при решении проблем, похвалить супружескую пару за положительные реакции (вполне достаточно одобрить словами «отлично», «хорошо» или просто улыбкой, кивком головы). Критике нежелательного поведения должна предшествовать похвала за положительные проявления.

Другой методикой является инструктаж. Психотерапевт инструктирует супругов относительно того, какие изменения они должны внести в свое поведение при решении проблем. При необходимости врач может сам взять на себя роль одного из супругов и продемонстрировать ему более целесообразное, правильное реагирование.

Важно, чтобы партнеры сами опробовали новые способы общения, манеру поведения; врач при этом может их поправить и поддержать; таким образом, их реакции постепенно улучшаются.

Предпосылкой к освоению необходимых навыков служит ориентация супругов на сотрудничество, которое возможно лишь после отказа от первоначального намерения установить вину («кто из них виноват»). Этому часто способствует предварительное положительное социальное подкрепление. Каждому партнеру предлагают сделать для другого что-нибудь хорошее «даром», а также отмечать его (другого) положительные проявления. Goldstein (1976) считает, что уже простая ежедневная регистрация положительного поведения партнера с последующим ознакомлением его с результатами повышает частоту такого поведения.

9. Технические средства при освоении навыков общения

Использование различных вспомогательных средств при обучении общению способствует более быстрому освоению основных навыков и эффективному контролю. К ним относятся, например, письменные инструкции, формуляры соглашений, графики прохождения цикла обучения, дневники и руководства с наглядными примерами.

Инструкции. Они представляют собой письменное изложение рекомендаций и указаний, которые врач устно дает пациенту при его посещении; иначе супруги могут забыть какие-либо из них или использовать частично. Как врач, выписывающий лекарство, указывает на рецепте, сколько, когда и как его принимать, так и психотерапевт в этой инструкции, используемой в супружеской терапии, указывает партнерам, как они должны поступать дома.

Во время бесед в супружеской консультации определяется тип реакций или поведения, которому следовало бы научить партнеров (или, напротив, отучить от него), четко формулируются конкретные предложения (одно или несколько), которые записывают на карточке, и вручаются пациенту в качестве домашнего задания. Аналогично формируются основные предложения для другого партнера.

Например, в качестве главного недостатка установлено, что каждый из партнеров повторяет свои жалобы и не слушает другого.

После проведения сеанса правильно построенного общения можно написать на карточке каждому из партнеров для тренировки следующее;

1) попробуй понять, что партнер говорит;

2) дай партнеру понять, что ты его слышишь и уважаешь его мнение, даже если ты с ним не согласен;

3) спроси: «Что мы можем сделать, чтобы это улучшить?»;

4) сделай в этом направлении свои позитивные предложения, т. е. то, что ты охотно сделал бы для улучшения положения.

Письменное соглашение. Если речь идет об изменениях поведения в направлении, желаемом для одного из партнеров, требуется прежде всего представить их в удобной для понимания и контроля форме. Нельзя, например, давать такие формулировки: «пусть он будет ко мне более внимателен», необходимо уточнить, что это значит (допустим, «каждый день должен выносить мусор, трижды в день мыть посуду»). Следует научить супругов четко определять свои требования и столь же ясно их формулировать.

При этом рекомендуется следующий подход: 1) от общих жалоб перейти к их спецификации; 2) далее от спецификации жалоб — к положительным предложениям; 3) затем от положительных предложений — к договору с перечнем обязанностей каждого из супругов.

Пособие по супружеской терапии содержит формуляры, в которые можно вписывать различные факты. Gottman и соавт. [1976) рекомендуют, например, специальный формуляр для перехода от жалоб к предложениям (табл. I). Liberman и соавт. (1976) использовали формуляр, в котором на левой стороне размещаются персональные обязательства супругов, а на правой — соответствующее каждому обстоятельству поощрение. Наиболее важные обязательства удобнее записать на отдельном листке, например, слева обязательства мужа, справа — жены. Эти обязательства требуют либо специальной награды, либо взаимного выполнения. В табл. 2 и 3 приведены примеры из нашей практики.

Таблица 1. Жалобы и предложений

Таблица 2. Супружеский договор Енды и Марии

Таблица 3. Супружеский договор Вацлава и Кветы

Schindler, Hahlweg, Revenstorf (1980) разработали формуляр, позволяющий ежедневно отмечать выполнение супругами условий договора (табл. 4).

Таблица 4. Формуляр дли супружеского договора (контроль за выполнением)

График освоения навыков. Пациенты получают формуляры, в которых отмечают частоту желаемого (или нежелательного) поведения по отдельным дням. На основании полученных данных пациент или его партнер строит график освоения навыков решения проблем. На том же графике можно отмечать и планируемую частоту с целью определения расхождения с фактическим поведением или исходной (контрольной) частоты таких поступков до начала тренинга,