Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний - Бен Голдакр

У пациентов из исследования был высокий риск возникновения кровотечений. В течение года у 50 человек из 1000 наблюдалось по одному случаю. Эта частота была снижена до 25 из 1000, если пациенты принимали коксиб, так как этот препарат снижает вероятность появления кровотечения в два раза. Коксиб обходится каждому пациенту в 500 долларов в год. Поэтому потратив $500000 на 1000 пациентов, вы получаете на 25 кровотечений меньше, а $500000÷25 означает, что предотвращенные случаи обходятся вам в $20000 каждый.

Но если посмотреть на обычных пациентов, принимающих коксиб, имена которых есть в базе данных врачей общего профиля, то можно увидеть, что у них риск возникновения кровотечений гораздо ниже. В течение года они случаются у 10 человек из 1000. Эта цифра снижается до 5, если они принимают коксиб, так как препарат снижает вероятность кровотечения вдвое. Так что вы платите $500000 за 1000 пациентов, чтобы те принимали коксиб в течение года, однако при этом получаете на 5 кровотечений меньше, и значит $500000÷5. Получается, предотвращенные случаи кровотечений обходятся вам в $100000 каждое. Это гораздо больше, чем $20000.

Проблема нерепрезентативности пациентов, принимавших участие в исследованиях, называется проблемой внешней валидности или генерализуемости (обобщаемости). Она может сделать результаты исследования полностью бесполезными для обычных, среднестатистических больных, хотя такая практика абсолютно обычна при проведении научных изысканий, которые выполняются при урезанном бюджете, в сжатые сроки, с целью получения быстрых результатов и при участии людей, которых не волнует то, что эти результаты не будут иметь ничего общего с реальным миром клинической практики. Вроде бы попахивает скандалом, но не громким, а тихим и незаметным. О нем не напишут статью с броским заголовком, так как в истории нет конкретного лекарства-убийцы. Просто изо дня в день происходит медленное и ненужное загрязнение почти всей базы данных в медицине нерепрезентативной информацией.

Испытываемые лекарства часто сравниваются с каким-нибудь не очень качественным препаратом. Мы уже видели, как компании предпочитают сравнивать свои лекарства с таблетками плацебо — пилюлей с сахаром, которая не содержит никакого действующего вещества, поэтому при таких исследованиях планка для прохождения устанавливается очень низко. Также распространено явление, когда во время исследований новый препарат сопоставляется с его заведомо неэффективным аналогом или же с качественным препаратом, который специально дают испытуемым в нелепо мизерных дозах либо наоборот — в несуразно больших.

Ваше лекарство точно предстанет в выгодном свете, если сравнивать его с каким-нибудь не очень действенным препаратом. Идея может показаться абсурдной и даже жестокой, поэтому мы довольны тем, что исследователь Дэниэл Сейфер собрал большую коллекцию исследований, организаторы которых прибегали к использованию низких доз, специально для демонстрации этого явления.10 В одном исследовании пароксетин сравнивался с амитриптилином. Пароксетин — один из новейших антидепрессантов, который почти не вызывает побочных эффектов, таких как сонливость. Амитриптилин — очень старый препарат, известный тем, что от него клонит в сон, поэтому в обычной клинической практике врачи часто советуют пациентам принимать его на ночь, потому что сонливость не сильно беспокоит, если пациент уже спит. Но в этом исследовании амитриптилин давался дважды днем, утром и на ночь. У пациентов большую часть дня отмечалась сонливость от лекарства, поэтому пароксетин на таком фоне выглядел лучше.

Как один из вариантов, в некоторых исследованиях дорогой новый препарат сравнивается со старым, который дают в необычно больших дозах, и поэтому он вызывает более тяжелые побочные эффекты. Этот прием можно проиллюстрировать на примере широкого спектра антипсихотических средств. К нему прибегало не одно поколение исследователей при проведении сравнения двух препаратов.

Шизофрения подобна раку. Это болезнь, от которой нет идеального лекарства, поэтому польза от приема медикаментов часто должна сопоставляться с вредом от побочных эффектов. У каждого страдающего шизофренией разные цели. Некоторые предпочитают жить в постоянной опасности наступления рецидива, потому что любой ценой хотят избежать неприятных ощущений от побочного действия лекарств. Другие полагают, что рецидивы представляют угрозу для их жизни и могут стоить им дома, друзей, работы, поэтому согласны терпеть в обмен на улучшение в самочувствии.

Часто принять решение сложно, потому что побочные эффекты при приеме препаратов от шизофрении — обычное явление. Особенно распространены двигательные расстройства (которые немного похожи на симптомы болезни Паркинсона) и набор веса. В связи с этим целью инновационных мероприятий на данном поле деятельности было создать таблетки, которые устраняют симптомы болезни, но не вызывают побочных эффектов. Около 20 лет назад произошел прорыв. На рынок была выпущена новая группа лекарств, так называемые атипичные средства, которые обещали больным именно то, что им было нужно больше всего. Был проведен ряд исследований для сравнения новых препаратов со старыми.

Сейфер нашел шесть работ, авторы которых сравнивали антипсихотические лекарства нового поколения со старым, надоевшим всем галоперидолом (всем хорошо известно, что он вызывает сильные побочные эффекты). Препарат давался испытуемым в дозах по 20 мг в день. Нельзя сказать, что это слишком много. Такая доза не вырубит больного немедленно, а ее размер не превышает максимально допустимую норму, указанную в Британском национальном фармакологическом справочнике, стандартной инструкции, которой пользуются все врачи при назначении лечения. Однако 20 мг — очень странная доза. Пациенты, получающие действующее вещество в таких больших количествах, неизбежно будут испытывать ряд различных побочных эффектов.

Интересно, что 10 лет спустя история в точности повторилась: рисперидон был одним из первых препаратов из группы нового поколения антипсихотических средств. Срок действия патента на него закончился, он тут же стал очень дешевым, как все лекарства старого поколения. Как следствие, многие фармацевтические компании хотели показать, что их дорогой антипсихотический препарат нового поколения был лучше, чем рисперидон, который неожиданно стал считаться устаревшим. В связи с этим появились результаты исследований, сравнивавших новые лекарства с рисперидоном (его давали в дозе 8 мг). Снова оговоримся: 8 мг — не очень много, но все равно такая дозировка превышает средний уровень. Пациенты, получающие препарат в таких больших количествах, будут, скорее всего, часто жаловаться на побочные эффекты, в результате чего другое лекарство предстанет в более выгодном свете.

И снова мы имеем дело с тихим и незаметным скандалом. Это не значит, что любой из этих специфических препаратов является верным убийцей больных, о котором нужно немедленно написать статью с броским заголовком. Просто во время проведения исследований факты в целом постоянно искажаются.

Исследования, как мы видели, часто длятся очень недолго, потому что компании хотят получить результаты как можно скорее, чтобы представить лекарство в лучшем виде, пока на него действует принадлежащий им патент. Ввиду этого возникает несколько проблем, включая те, что мы уже рассмотрели, а именно: для подтверждения эффективности препарата исследователи используют «суррогатные маркеры» (сопутствующие положительные эффекты), такие как изменения в биохимии крови, вместо «конечных маркеров» (основной эффект), например, сокращения частоты сердечных приступов, отслеживание которых занимает дольше времени. При этом недостаточно длительные исследования могут также исказить полезные свойства лекарства просто из-за своей непродолжительности, если долговременные эффекты отличаются от кратковременных.

Например, при операции по удалению раковой опухоли пациент подвержен кратковременным рискам: он может умереть прямо на операционном столе или после хирургического вмешательства от инфекции, однако люди надеются, что эти кратковременные риски уравновешиваются долговременной оптимистичной перспективой. Если провести исследование и сравнить пациентов, которые были прооперированы, с теми, кто отказался от удаления опухоли, но при этом оценивать результаты, собранные в течение лишь одной недели, то можно заметить, что прооперированные пациенты умирали быстрее, чем воздержавшиеся от хирургического вмешательства. Это происходит потому, что некоторые больные могут жить месяцами и даже годами с опухолью, и преимущества такой операции становятся очевидными лишь через месяцы и годы, в то время как риски, относящиеся к тому малому количеству людей, умерших на операционном столе, проявляются немедленно.