Терапия пищевого поведения - Ирина Малкина-Пых

Практика психотерапии всегда ставит перед психологом вопросы: «Какими методами и как провести быструю объективную диагностику? Насколько валидны те или иные тесты?» Временные рамки психотерапевтической сессии, сложность проблематики требуют поиска диагностических экспресс-методов, позволяющих выявить у клиента доминирующие нарушения и подобрать реальные по времени и технике приемы их коррекции. Какому методу следует отдать предпочтение? По-видимому, это зависит от направления психотерапевтической школы в контексте конкретной формы терапии, от информированности самого терапевта, его привязанности к тем или иным научным доктринам и уровня его практических знаний и опыта. Так, популярность тестовых «опросников» среди психологов определяется их доступностью для любого уровня профессиональной подготовленности, возможностью их компьютеризации и однозначностью оценок тестовых ключей. Проективные тесты, напротив, предполагают большую изобретательность при обработке данных, требуют больше времени для проведения анализа и не имеют строго выверенных ответов. Все зависит от уровня знаний и интуиции исследователя, его характера и стиля проведения тестирования, способности принять на себя ответственность при оценке материала (Никитин, 1998).

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. В принципе эти тесты не дают принципиально новой информации по сравнению с той, которую можно получить в диагностической беседе с пациентом. Ценность психологических тестов заключается в том, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста.

При выборе комплекса тестовых методик для исследования пациентов с психосоматическими жалобами нужно опираться на следующие принципы:

• Относительная простота применяемых методик.

• Быстрота их проведения.

• Полнота изучения исследуемого явления.

• Взаимная дополняемость применяемых методик.

• Высокая суммарная валидность.

Достаточная чувствительность к признакам изучаемого явления у здоровых и больных, а также к динамике изменения показателей в процессе лечения.

Психологические тесты могут дополнить общую диагностику, но не заменить ее. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестирования в психосоматических исследованиях возрастает, когда они применяются среди большого количества пациентов, так как там используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

В настоящем справочнике приводятся в первую очередь тесты для диагностики проблем, связанных с нарушениями пищевого поведения и избыточным весом. Они разделены на три категории: диагностика пищевого поведения, диагностика свойств личности и диагностика отношения к своему телу. Предлагаемые в настоящем справочнике методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, они просты и доступны.

2.3.1. Исследование пищевого поведения

Тесты и опросники, приведенные в данном разделе, направлены на выявление у пациентов различных форм нарушений пищевого поведения: нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания, а также таких его форм, как эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение.

Голландский опросник пищевого поведения DEBQ

Голландский опросник пищевого поведения DEBQ (The Dutch Eating Behaviour Questionnaire) был разработан в 1986 году голландскими психологами на базе факультета питания человека и факультета социальной психологии Сельскохозяйственного университета (Нидерланды) для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (Van Strien et al., 1986). В опросник входят 33 вопроса, каждый из которых имеет 5 вариантов ответа: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», которые впоследствии оцениваются по шкале от 1 до 5, за исключением 31-го пункта, имеющего обратные значения. Для подсчета баллов по каждой шкале нужно сложить значения ответов по каждому пункту и разделить получившуюся сумму на количество вопросов по данной шкале.

Первые 10 вопросов представляют шкалу ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании.

Следующие 13 вопросов представляют шкалу эмоциогенного пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния. При этом 9 пунктов шкалы касаются определенных эмоциональных состояний, таких как раздражение, подавленность (растерянность), гнев, ожидание неприятности, тревога (беспокойство, напряжение), ощущение того, что все плохо, испуг, разочарование, эмоциональное потрясение (расстройство) и 4 пункта – состояний со смешанными эмоциями: когда нечего делать, одиночества, когда кто-то подводит, скуки или возбуждения.

Остальные 10 вопросов касаются экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу.

В одном исследовании (Van Strein T. et al., 1986) в группе неполных женщин средние значения показателей ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения соответствовали 2,43, 2,03 и 2,68 балла. В исследовании Вознесенской Т. Г. и Рыльцовой Г. А. (1994) при обследовании 140 здоровых женщин, жительниц Москвы, были получены следующие средние показатели типов пищевого поведения: ограничительное – 2,41, эмоциогенное – 1,88, экстернальное – 3,22 балла.

Проведенное сотрудниками Эндокринологического центра (г. Москва) исследование 108 больных первичным ожирением выявило, что у больных с нарушенным пищевым поведением значения выше по всем трем шкалам. При этом колебания уровня экстернального пищевого поведения наблюдаются в пределах от 3,4 до 3,6, эмоциогенного пищевого поведения – от 2,6 до 3,3, ограничительного пищевого поведения – от 2,7 до 3,2.

Следует иметь в виду, что ряд больных может вольно или невольно давать неверные ответы, в связи с чем их необходимо анализировать параллельно с дневником питания. Для оценки происходящего в процессе лечения количественного и качественного изменения пищевого поведения опросники рекомендуется использовать повторно. Если уровни эмоциогенного и экстернального пищевого поведения значительно снижаются, а ограничительного пищевого поведения – несколько возрастают и при этом наблюдается снижение массы тела, то подобная динамика свидетельствует о выработке более правильных пищевых стереотипов.

ИНСТРУКЦИЯ: Перед Вами ряд вопросов, касающихся Вашего поведения, связанного с приемом пищи. Ответьте на них одним из пяти возможных ответов: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», поставив галочку в соответствующем столбце на бланке теста.

Опросник пищевого поведения

Данный опросник позволяет выявить ограничительное пищевое поведение, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании, эмоциогенного пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния, и экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу (Grunert, 1989).

ИНСТРУКЦИЯ: ответьте, пожалуйста, согласны ли Вы («да») или не согласны («нет») со следующими утверждениями.

Обработка результатов проводится путем простого суммирования количества ответов «да» по каждой из шкал.

Шкалы:

ВО – внешнее обусловленное потребление пищи, игнорирование внутренних сигналов.

ОГ – ограничение в пище, биологически обусловленный уровень насыщения.

ЭО – эмоциональная обусловленность потребления пищи.

Диагностическая шкала нарушений питания:

краткий опросник для выявления анорексии, булимии и компульсивного переедания (EDDS)

Диагностическая шкала EDDS (The Eating Disorder Diagnostic Scale) (Stice et al., 2000) разработана для выявления у пациента признаков нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания.

Алгоритм вычисления диагноза нарушения питания

Нервная анорексия

В соответствии с DSM-IV диагноз нервной анорексии ставится в случае, если на основе ответов пациента выясняется, что: