Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний - Бен Голдакр

Теперь скажем, что ваши шансы пережить инфаркт в следующем году невелики (вероятно, вы уже поняли, к чему я клоню, но я все же закончу начатую мысль). Давайте скажем, что 4 человека из 1000 таких, как вы, станут жертвами сердечного приступа в следующем году, но если все они принимают статины, тогда это трагическое событие случится в жизни только двух из них. Относительное снижение риска все равно составит 50 %. А если выразить то же самое через абсолютное снижение риска, то получится снижение на 0,2 %, что звучит более скромно.

В медицине есть много специалистов, которые занимают решением вопросов, в какой форме лучше представлять такие риски и результаты. Много их работает в сфере, которая называется «совместным принятием решений».35 Они разработали множество различных методов измерения эффективности лечения, чтобы помочь врачам и пациентам точно понять, какой будет результат при приеме разных типов препаратов, когда, например, предстоит выбрать тип химиотерапии после удаления опухоли молочной железы. Преимущество этих методов состоит в том, что они приближают врача к той роли, которую ему предстоит играть в будущем: роли личного консультанта, человека, который знает, как найти подтверждающие действенность лечения факты, и может толково рассказать обо всех рисках, но который также понимает интересы и приоритеты пациентов. Намерены ли они выжить любой ценой или же предпочитают не страдать от побочных эффектов?

Исследования показали, что, если вы представляете положительный эффект от приема лекарства как относительное снижение риска, люди чаще всего принимают положительное решение о медицинском вмешательстве. В одном исследовании были изучены 470 пациентов, которым в приемной врача предоставили описание некой болезни, а затем рассказали о действии на нее двух различных препаратов.36 В действительности оба лекарства были одним и тем же средством с одинаковым эффектом, однако риски выражались двумя разными способами. Более половины пациентов выбрали препарат, преимущества от которого были выражены в форме относительного снижения рисков, и только один из шести выбрал тот препарат, свойства которого описывались в форме абсолютного снижения рисков. Остальные пациенты отказались сделать выбор.

Было бы ошибкой думать, что для каждого пациента выдумывается свой уникальный подход для манипулирования при помощи цифр, отражающих риски и полезные свойства лекарства. Такие же результаты получали снова и снова в экспериментах по изучению логики принятия решений врачами при выписывании лекарств,37 и даже органами здравоохранения при закупке медикаментов,38 хотя уж там точно должны были работать искушенные в математике врачи и менеджеры, способные грамотно соизмерить опасность рисков и полезный эффект от лекарств.

В связи с этим тревожно видеть, как при сообщении о скромных положительных свойствах новых лекарств компании представляют данные в виде относительного снижения риска. Так делают и в популярных СМИ, и в изданиях для специалистов. Снова хочется рассказать об еще одном случае со статинами, о том, как освещалось исследование «Юпитер».

Во время этого исследования изучались полезные свойства существующего лекарства, розувастатина, предназначенного для людей, у которых наблюдался низкий риск возникновения сердечного приступа. В Великобритании большинство называло его «чудо-лекарством» (газета «Daily Express», да благословит ее Господь, решила, что речь идет о совершенно новом препарате,39 в то время как на самом деле речь шла о применении старого лекарства, которое назначалось в течение многих лет больным с умеренным и высоким риском возникновения инфаркта, но теперь его стали прописывать и тем, у кого такой риск был низким). Все газеты сообщали об эффективности препарата в форме относительного снижения риска: «Количество сердечных приступов уменьшилось на 54 %, количество инсультов — на 48 %, а необходимость проведения ангиопластики или шунтирования — на 46 % у пациентов, принимавших „Крестор“, по сравнению с группами, где пациенты принимали плацебо или неактивные лекарства», — сообщала «Daily Mail». В «Guardian» писали: «Исследователи обнаружили, что в группе, принимавшей препарат, риск возникновения сердечного приступа был ниже на 54 %, а инсульта — на 48 %».40

Все цифры были абсолютно точными, но как вы уже знаете, при их представлении в форме относительного снижения риска завышается эффективность лекарства. Если представить те же самые результаты того же самого исследования в форме абсолютного снижения риска, они будут выглядеть менее впечатляющими. При приеме плацебо риск сердечного приступа составлял 0,37 событий на 100 человек в год. Если пациенты принимали розувастатин, риск снижался до 0,17 событий на 100 человек в год. При этом препарат нужно принимать по одной таблетке каждый день, а он может вызывать побочные эффекты.

Многие исследователи думают, что лучший способ сообщить о рисках — указать «число больных, которых необходимо лечить». Это очень конкретный метод, при котором рассчитывается, скольким людям нужно принять лекарство, чтобы эффект проявился у одного из них. В газете, где сообщали о результатах исследования, данные «Юпитера» не представлялись как «количество людей, которых нужно лечить», но в этой группе с низким риском, я полагаю, таблетку должны были принять несколько сот людей, чтобы был предотвращен один сердечный приступ. Если вы хотите принимать розувастатин каждый день, зная, что существует всего лишь потенциальная возможность получения положительного эффекта от лекарства, тогда это целиком и полностью ваше дело. Я не знаю, какое решение принял бы я, ведь каждый человек по-своему неповторим и уникален, как можно заключить из того факта, что одни люди, у которых риск наступления сердечного приступа был низким, решали принимать статин, а другие отказывались от него. Меня беспокоит лишь то, чтобы в газетах, в пресс-релизах и в оригинальных статьях в научных журналах о результатах сообщалось в ясной, доступной форме.

Давайте рассмотрим еще один, последний пример. Если результаты вашего исследования неудовлетворительны, у вас есть еще один шанс. Вы можете представить их таким образом, как будто они положительные, независимо от того, что было найдено на самом деле.

Группа исследователей из Оксфорда и Парижа решила систематически изучить этот вопрос в 2009 году.41 Они взяли каждое опубликованное в течение одного месяца исследование с негативными результатами в прямом смысле этого слова, то есть такое исследование, в плане которого стояло выявить эффективность лекарства по какой-то конечной точке клинической эффективности, но воздействия зафиксировано не было. Затем ученые просмотрели отчеты в научных журналах по 72 исследованиям, ища факты искажения данных: попытки представить негативные результаты в позитивном свете или отвлечь читателя от того факта, что основные результаты исследования были негативными.

Сначала они изучали лидер-абзацы, в которых излагается краткое резюме научной статьи. Лидер-абзацы размещаются на первой странице перед самой статьей, и их просматривают чаще всего либо потому, что люди слишком заняты, чтобы читать всю работу, либо потому, что у них нет доступа к ней без оплаченной подписки (само по себе уже возмутительно). Обычно, пробежавшись глазами по абзацу, вы ожидаете встретить фразы типа «эффективность препарата» — «сокращение количества сердечных приступов в 0,85 раз у пациентов, принимающих наше супер-лекарство от сердца», а также статистическую значимость результата. Однако из 72 исследований, в которых были получены отрицательные результаты по основным точкам клинической эффективности, только в 9 работах такие цифры приводились в лидер-абзаце правильно, а по 28 работам в лидер-абзацах вообще не приводилось никаких цифр по основным точкам клинической эффективности. Отрицательные результаты были просто спрятаны подальше от людских глаз.

Дальше было еще хуже: только по 16 исследованиям об отрицательных результатах сообщалось должным образом хотя бы в самой статье.

Так что же произошло с отчетами об исследованиях? Данные просто извратили. Иногда исследователи находят другие положительные результаты в таблицах и делают вид, что именно их они и намеревались получить (с этой уловкой мы уже знакомы: «перемена конечных точек клинической эффективности»). Иногда они проводят искаженный подгрупповой анализ, с которым мы также уже знакомы. Иногда они утверждают, будто выяснили, что их препарат оказался ничуть не хуже другого лекарства, в то время как в действительности такая проверка требует большей выборки людей, потому что можно случайно упустить истинное различие. Иногда такие исследователи нагло и беспардонно талдычат о том, как хорошо прошла проверка препарата, несмотря на факты.