С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города - Дарья Зайниев

Рост числа диагнозов и стигматизация

Современную психиатрию часто обвиняют в том, что число расстройств растет — мол, нас всех хотят признать безумными, а ведь раньше на эти расстройства никто не жаловался! Но, как мы уже говорили, нельзя все процессы в психиатрии свести к корыстным интересам врачей и фармацевтов. А перед передовыми независимыми специалистами стоит гораздо более гуманная задача: помочь максимальному количеству людей справиться с трудностями, которые возникают на психическом уровне. Среди них есть действительно «баги», на которые наши предки наверняка не обратили бы внимания, но которые ощутимо влияют на жизнь современного «белого воротничка». И если появились новые решения (в том числе и эффективные лекарства с минимальными побочными эффектами), способные помочь ему справиться с ними, то почему нет?

Проблема стигмы, связанной с психиатрическим диагнозом, не столько в самом наличии диагноза, сколько в неправильном представлении общества о расстройствах в целом. Все они ставятся на одну доску, хотя степень тяжести заболевания может быть разной: по этому показателю некоторые психические болезни можно сравнить с диабетом или даже раком, а некоторые, такие как нестойкие и незначительные нарушения с хорошим прогнозом, — с ОРВИ (еще раз напомним, что такая амплитуда может быть и в рамках одного диагноза: даже шизофрения не обязательно галлюцинации и бред). До тех пор пока мы будем относиться к любому психическому заболеванию как к обвинению в неполноценности, мы, естественно, будем сопротивляться постановке диагноза и люди, которым психиатры могли бы помочь, останутся наедине со своими проблемами. Тем более что воздействие многих расстройств на поведение человека можно легко спутать с недостатками его характера. Депрессивному больному, который погружается все глубже на дно, обвиняя себя в глупости, лени и трусости, не повредит узнать, что он теряет работоспособность не по своей вине, а по объективным причинам; полезно будет это осознать и его близким. С этой точки зрения наличие диагноза (если стараться относиться к психическому здоровью так же, как к физической болезни, и ограничивать его влияние на самооценку) может даже успокоить пациента.

Плохой человек — больной человек

Вместе с тем могут появиться граждане, желающие списать все свои недостатки и неправильные поступки на диагноз (условно: «Дорогая, я не выкинул мусор, потому что у меня расстройство волевой деятельности»). Особенно остро вопрос касается расстройств личности, и в первую очередь антисоциального расстройства — люди с этим диагнозом, как показывают исследования, осознают последствия своих действий, но от природы мало способны испытывать страх, стыд, сочувствие и раскаяние, что частенько приводит их если не к противозаконным, то к неприятным для окружающих инициативам. С философской точки зрения тут возникает серьезный вопрос: насколько справедливо осуждать человека, имеющего сильную биологическую предрасположенность к антисоциальному поведению? Но желание немедленно подвергнуть окружающих моральной оценке вызывают и другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания («Ваш ребенок плохо воспитан!») или депрессия («Мне тоже не хочется работать, но я могу себя заставить, а он безвольный лентяй»).

Моральный дискомфорт в данном случае обусловлен тем, что, когда ненадлежащее поведение человека объясняют его проблемами с психикой, окружающие часто воспринимают это как несправедливую индульгенцию (по крайней мере в случае «несерьезных» для обывателя расстройств), забывая о том, что «неуютное» поведение — это прямое следствие «неуютной» картины мира у человека. За исключением очень редких случаев, когда расстройство хорошо скомпенсировано и отдельные его проявления приносят какие-то ощутимые бонусы, например в творческой сфере, никто не станет держаться за него добровольно. Поэтому раздражение, связанное с тем, что «тоже мне, нашли себе оправдание!», необоснованно. Да, действительно, дестигматизация психических расстройств и популяризация научной информации о них может привести к появлению симулянтов или росту числа ипохондриков. Но это не повод отказывать людям с реальными проблемами в человеческом отношении — и в этом плане лучше недоругать лишнего лентяя, чем осудить того, кто действительно нуждается в помощи.

Как разложить психику по полочкам

Изучение психических расстройств на нынешнем уровне развития науки все еще напоминает притчу про слона и слепых мудрецов — ученые видят устойчивый и повторяющийся букет симптомов, дают ему название и пытаются его классифицировать. Это можно делать по ряду признаков: по этиологии (происхождению), патогенезу (изменениям, связанным с патологическим процессом), схожести клинической картины (симптомам и диагностически значимым данным анализов и исследований) или на основе статистики. И тут мы возвращаемся к проб­леме инструментария: на данный момент мы хорошо знаем, как проявляются разные расстройства, и можем в очень общих чертах предположить, какие участки мозга барахлят и в каких случаях. Но похожие нейробиологические «баги» вызывают очень разные симптомы — и у того, кто страдает депрессией и третий день не может купить себе поесть, и у того, кто пребывает в маниакальной стадии и за прошедшие сутки открыл два бизнеса, а теперь собирается в кругосветное путешествие на шхуне XIX в., есть проблемы с префронтальной корой. Поэтому до сих пор в основных классификаторах делается упор на клиническую картину, хотя с научной точки зрения было бы вернее плясать от этиологии. Кроме того, некоторые ученые придерживаются мнения, что все известные нам психические заболевания по происхождению на самом деле одно и то же расстройство. Концепция «единого психоза» возникла еще в середине XIX в. и до сих пор остается неопровергнутой. В ее пользу говорят следующие аргументы:

Многие болезни связаны генетически. Родственники больного психиатрическим расстройством статистически чаще болеют не только его болезнью, но и почти всем спектром расстройств61. Психиатрический генетический консорциум — объединение ученых-генетиков — обнаружил в 2013 г., что «большая пятерка» — шизофрения, БАР, БДР, СДВГ и расстройства аутистического спектра — вызвана схожей мутацией двух генов, отвечающих за обработку ионов кальция в нейронах62.

Высокая коморбидность психических болезней — то есть одновременное присутствие симптомов разных болезней. Так, лишь 26% больных депрессией не имеют пересечений с остальными заболеваниями63.

Разные болезни лечатся одними и теми же лекарствами. Нейролептики эффективны при маниакальном психозе и шизофрении, антидепрессанты — для обсессивно-компульсивных и депрессивных больных, бензодиазепины — при алкогольной зависимости и против тревожных расстройств[1].

Согласно некоторым исследованиям (например, Института психиатрии Лондона)64, статистически модель унитарного психоза описывает симптомы так же хорошо, как и модель мультизаболеваний.

Впрочем, оговоримся, что сейчас в научном сообществе эта теория не является доминирующей и используется скорее в качестве вспомогательной. Все современные классификации основываются на более популярном подходе, относящем симптомы к разным заболеваниям. Не имеет смысла приводить их тут полностью — для этого вы можете заглянуть в Международную классификацию болезней десятого издания или американский справочник DSM-5 (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание). Но мы считаем нужным вкратце рассказать о некоторых важных принципах деления расстройств на категории — ведь это не просто научная формальность, но и ключ к логике, по которой «расстраивается» наша психика.

Трехслойная конструкция

По глубине влияния на личность человека все психические расстройства можно условно поделить на три уровня. Невротический уровень — это когда человек сохраняет адекватное поведение и критическое отношение к происходящему, но у него есть аффективные нарушения (связанные с эмоциями), вегетативные (нарушения функционирования внутренних органов и систем, такие как одышка или усиленное сердцебиение) и соматорные (симптомы, имитирующие соматические заболевания, — например, головная боль).

На психотическом уровне больной начинает терять связь с действительностью — у него может возникнуть бред, галлюцинации и/или помрачение сознания. Он может не понимать, что болен, и не отдавать себе отчет в последствиях своих действий. В эту категорию входит то, что большинством воспринимается как «настоящее» безумие, — голоса ангелов и рептилоиды, отрезание ушей и создание вечного двигателя из скрепок, признание себя воплощением Христа и объявление войны Англии. Сюда же относятся и куда более тихие и незаметные состояния, такие как дереализация (чувство нереальности происходящего — все как во сне или как в компьютерной игре) и деперсонализация (кажется, что стираются черты личности, эмоции и ты наблюдаешь за своими действиями словно бы со стороны).