Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающимися при половом сношении. Диагнозосновывается на данных осмотра, пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследования биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распространяться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо провести УЗИ, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при обширном эндометриозе задней стенки влагалища – ректороманоскопию и ирригоскопию. Дифференциальный диагнозпроводят с раком и метастазами хорионэпителиомы.

Основной симптом эндометриоза маточной трубы – боль внизу живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки маточных труб хорошо определяются при лапароскопии. Дифференциальный диагнозпроводят с туберкулезом и раком маточной трубы.

Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе,

бесплодие. Эти формы эндометриоза диагностируются при лапаро-скопии.

При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины, обусловленные микроперфорацией кист и из литием их содержимого в брюшную полость. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или сзади от матки определяются опухолевидные тугоэластические образования овоидной или округлой формы диаметром до 10–12 см, которые ограничены в подвижности за счет спаечного процесса и резко болезненны. Для диагностики эндометриоидных кист яичников широко используют трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароскопию. При подозрении на вовлечение в патологический процесс толстой кишки проводят ирриго– и ректороманоскопию для уточнения сте-пени ее поражения и выявления стенозирования.

Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями придатков матки воспалительной этиологии, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, туберкулезом придатков матки.

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется поражением клетчатки, расположенной позади шейки матки, прорастанием эндометриоидной ткани в заднюю часть свода влагалища, прямую кишку, прямокишечновлагалищную перегородку. Симптомами его являются резкие боли внизу живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. При бимануальном гинекологическом исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образования. В случае прорастания их в заднюю часть свода влагалища при исследовании с использованием влагалищных зеркал определяются синюшные «глазки», из которых во время менструации выделяется темная кровь. Поражение прямой кишки может быть выявлено при ректоромано– и ирригоскопии.

Для подтверждения диагноза ретроцервикального эндометриоза необходимы биопсия и гистологическое исследование патологических образований.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок развивается обычно у больных с эндометриоидными кистами яичников и ретроцервикальным эндометриозом. Сопровождается болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время менструации и при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпируются узелки эндометриоидной ткани на брюшине или в области крестцово-маточных связок. Диагнозподтверждается при лапароскопии и гистологическом исследовании биоптата.

При эндометриозе кишечника отмечаются боли в животе, вначале совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможна непроходимость кишечника. Эндометриоз мочевого пузыря проявляется дизурией во время менструации, иногда гематурией. В случае поражения мочеточников может нарушаться отток мочи и развиваться гидронефроз. Эндометриоз пупка и послеоперационных рубцов характеризуется появлением болезненных инфильтратов или узлов, кожа над которыми во время менструации может приобретать синюшный оттенок. Иногда отмечаются кровянистые выделения из области поражения. Эндометриоз легких может проявляться кровохарканьем во время менструации. Диагнозэкстрагенитального эндометриоза основывается на данных анамнеза (связь патологических проявлений с менструациями), клинической картине и результатах дополнительного обследования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, гистологического).

Лечениеэндометриоза может быть гормональным, оперативным и комбинированным (оперативное и гормональное). При выборе лечебной тактики учитывают локализацию и степень распространения эндометриоидной ткани, выраженность клинических проявлений, возраст больной.

При диффузной форме аденомиоза применяют в основном гестагенные препараты (например, норколут, дюфастон, угрожестан). В последние годы предпочтение отдают применению производного тестостерона – даназола, оказывающего антигонадотропное действие, а также бусерелина ацетата (интраназально).

При диффузной форме аденомиоза с распространением эндометриоидной ткани вглубь миометрия более чем наполовину его толщины и узловатой форме аденомиоза производится экстирпация матки, у молодых пациенток допустима щадящая консервативно-пластическая операция – удаление очагов эндометриоза.

Лечениеэндометриоза шейки матки включает иссечение очагов поражения с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СO 2-лазера. После операции с целью профилактики рецидивов проводится терапия гестагенами в непрерывном режиме в течение 6 мес. При эндометриозе влагалища и промежности, а также при эндометриозе маточных труб лечение оперативное: иссечение очагов поражения в области влагалища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной трубы.

Первый этап лечения эндометриоидных кист яичников – операция. Это обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены при помощи лазерной техники во время лапароскопии. Мелкие очаги эндометриоидной ткани на поверхности яичников во время лапароскопии могут быть выпарены лучом СO 2-лазера или электрокоагулированы. Оптимальным является полное удаление всех видимых очагов эндометрия при лапаротомии: резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей с последующей обработкой операционного поля излучением СO 2-лазера, выпаривание при помощи СO 2-лазера обнаруженных во время операции очагов эндометриоза за пределами яичников.

После реконструктивных операций необходимо комплексное восстановительное лечение. В раннем периоде после операции рекомендуются воздействие переменного низкочастотного магнитного поля, гипербарическая оксигенация. В последующем показано противорецидивное лечение гестагенами; использование санаторно-курортных факторов (в частности, радоновых ванн), способствующих активизации репаративной регенерации оперированных органов.

Первый этап лечения ретроцервикального эндометриоза – иссечение эндометриоидной ткани влагалищным путем. Эта операция имеет и диагностическое значение, так как гистологическое исследование удаленной ткани позволяет уточнить характер патологического процесса. Производят криодеструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным лучом СO 2-лазера. При распространении процесса на стенку прямой кишки с вовлечением ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей показано лечение гестагенами или антигонадотропинами в непрерывном режиме в течение 9-12 мес. При отсутствии эффекта от гормонотерапии проводят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.

При эндометриозе брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок очаги поражения иссекают во время лапаротомии и прижигают или выпаривают лучом СO 2-лазера.

При эндометриозе легких назначают эстроген-гестагенные препараты.

Лечениеэндометриоза пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря и мочеточников оперативное.

Прогнозпри своевременной диагностике и рациональном лечении эндометриоза благоприятный.