Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

Дегенерация и выпячивание диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвоночным диском спереди и межпозвоночными суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Постепенное снижение высоты диска приводит к тому, что суставные фасетки в межпозвоночных суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков друг относительно друга. Возникающая в итоге нестабильность позвоночника ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения, прежде всего артроз межпозвоночных суставов (спондилоартроз). Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающейся ограничением его подвижности и локальным изменениям мягких тканей, в том числе мышечным спазмом. В последующем механическая стабильность двигательного сегмента и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков, гипертрофии суставных отростков, утолщения связок и суставных капсул. Эти изменения, обозначаемые как спондилез, завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать сужение межпозвоночных отверстий или позвоночного канала со сдавлением корешков спинномозговых нервов или спинного мозга.

В зависимости от локализации боли выделяют цервикалгию (боль в шее), цервикобрахиалгию (боль в шее, распространяющуюся в руку), торакалгию (боль в грудном отделе спины и грудной клетке), люмбалгию (боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе), люмбоишиалгию (боль в пояснице, распространяющуюся в ногу).

Цервикалгия и цервикобрахиалгия.При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела, напряжение и болезненность шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. Боль, вызванная грыжей межпозвоночного диска, усиливается при кашле, натуживании, сгибании головы или ее наклоне в больную сторону, но облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. Для артроза межпозвоночных суставов более характерно усиление боли при разгибании шеи или ее наклоне в сторону более пораженного сустава, а также ограничение разгибания (а не сгибания, как при грыже диска) и двусторонняя болезненность в зоне суставов. Боль в шее и руке может возникать в отсутствие явных морфологических изменений в позвоночнике – в связи с растяжением мышц или связок, наличием миофасциальных болевых зон в мышцах шеи и плечевого пояса или функциональным нарушением подвижности (блоком) позвоночно-двигательных сегментов. Цервикобрахиалгия может иметь отраженный (рефлекторный) характер (при раздражении болевых рецепторов костно-мышечно-фасциальных структур) или корешковый характер (при раздражении или сдавлении корешков спинномозговых нервов грыжей диска или остеофитом). Вследствие мышечно-тонических и нейродистрофических нарушений возможно ограничение подвижности в плечевом суставе (плечелопаточный периартроз).

При поражении шейных корешков (шейной радикулопатии) боль распространяется в зону иннервации соответствующего корешка. При грыже диска чаще страдают корешки С6 и С7. При радикулопатии С6 боль иррадиирует в I–II пальцы руки, снижается или выпадает рефлекс с двуглавой мышцы, при радикулопатии С7 боль иррадиирует во II–III пальцы, снижается или выпадает рефлекс с трехглавой мышцы. Боль обостряется по ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» пораженную руку. При спондилезе чаще страдают верхнешейные корешки (СЗ-С5), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, проксимальном отделе рук. При срединной грыже диска у больных с узким позвоночным каналом возможно сдавление спинного мозга и его сосудов, проявляющееся нарастающим спастическим парезом в ногах, атрофией мышц и снижением рефлексов на руках, тазовыми расстройствами, нарушением чувствительности по корешковому и проводниковому типам.

Торакалгия.Боль в передних отделах грудной клетки чаще всего обусловлена формированием в мышцах или костно-хрящевых структурах болезненных зон. Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе, при сильном кашле. В отличие от стенокардии, боль сохраняется на протяжении несколько часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе. При осмотре выявляется локальная болезненность в области грудных мышц, ребер или грудинно-реберных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика в болезненную зону облегчает боль. Подобный болевой синдром нередко ошибочно диагностируют как «межреберную невралгию». Частой причиной боли в грудной клетке бывают невротические нарушения (психогенная торакалгия). Психогенные боли имеют сжимающий, ноющий или колющий характер, обычно локализуются в области сердца, нередко сопровождаются тревогой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется тупыми диффузными болями в спине, которые могут внезапно усилиться при форсированном или неудачном движении. При сдавлении корешка присоединяются острые опоясывающие боли, а при сдавлении спинного мозга – оживление рефлексов и нарушение чувствительности на нижних конечностях, в последующем – нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. Но грудной остеохондроз – сравнительно редкая причина болей в грудном отделе, что объясняется относительной неподвижностью грудных позвонков. Поэтому при появлении стойкой боли в грудном отделе позвоночника и особенно корешковой опоясывающей боли и признаков сдавления спинного мозга следует в первую очередь исключить иные причины – первичные или метастатические опухоли позвоночника или инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс).

В юношеском и молодом возрасте боли в грудном отделе позвоночника нередко обусловлены болезнью Шейерманна – Мау, проявляющейся резким усилением грудного кифоза и клиновидной деформацией тел нижнегрудных позвонков. У пожилых больных частой причиной боли в нижнегрудном отделе спины является остеопороз позвоночника с компрессионным переломом тел позвонков. Причиной опоясывающих болей в грудной клетке могут быть опоясывающий герпес, поражение нервных стволов при сахарном диабете или васкулитах. При обследовании больного с торакалгией важно также исключить травму грудного отдела позвоночника, ребер или грудины, миеломную болезнь, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, плеврит, пневмонию, опухоли легкого, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или рак поджелудочной железы, холецистит, диафрагмальный абсцесс.

Люмбалгия.Острая люмбалгия может быть связана как с поражением позвоночника (например, грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, растяжением мышц или связок). Часто возникает после подъема тяжести, длительного пребывания в нефизиологической позе, переохлаждения. При острой интенсивной боли в пояснице используют термин «люмбаго» (поясничный прострел). Острая люмбалгия (люмбаго) сопровождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности поясничного отдела и обычно регрессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, артрозом межпозвоночных суставов или миофасциальным синдромом; она усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое, обычно сопровождается менее выраженным ограничением подвижности позвоночника.

Люмбоишиалгияв большинстве случаев имеет вертеброгенное происхождение. Грыжа межпозвоночного диска чаще проявляется в возрасте 30–50 лет. В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5-S1 и L4-L5, реже L3-L4, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль объясняется раздражением связочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторонней, плохо локализованной, глубинной и редко иррадиирует ниже уровня коленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиалгии служат артроз межпозвоночных суставов или артроз тазобедренных суставов.

Боль при грыже диска усиливается при резком движении, наклоне, натуживании, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Наклон кпереди резко ограничен. Вертебральный синдром складывается из напряжения поясничных мышц, сглаживания поясничного лордоза, который иногда заменяется кифозом, анталгического сколиоза, усиливающегося при наклоне кпереди, но пропадающего в положении лежа.