Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний - Бен Голдакр

Как вы могли себе представить, контроль рекламы лекарств осуществляется на наличие таких вещей, как правдивость и точность, но есть веские причины считать, что это не осуществляется должным образом. В Великобритании организация по нормам отпуска рецептурных лекарственных средств контролирует кодекс саморегуляции британской фармацевтической индустрии. Чтобы узнать больше об общем тоне рекламы, специальная комиссия по здравоохранению, рассматривающая влияние фармацевтической промышленности в 2005 году, наняла Институт социального маркетинга для изучения образца, и там обнаружили, что правила игры очень гибкие и постоянно меняются. В то время как предполагалось, что реклама лекарств должна содержать «объективную и недвусмысленную информацию», в реальности она ассоциировалась с атрибутами любых других продуктов: «энергичный», «страстный», «желанный», «сексуальный», «романтичный», «интимный» и «успокаивающий». Организация MCPA пояснила, что «эмоциональные сообщения» хорошо подходили, если материал был «фактическим [и] сбалансированным».

Но это второстепенный вопрос: нас больше беспокоит фактическая правдивость рекламных заявлений и их обоснованность. Это легко оценить: вы просто собираете вместе утверждения презентационных образцов рекламы, затем сопоставляете их с имеющимися фактами. Один хороший пример такого вида исследования был опубликован в 2010 году.43  Несколько исследователей из Голландии просмотрели все крупнейшие медицинские журналы в мире — JAMA, Lancet, New England Journalof Medicine и т. д. — за период с 2003 по 2005 гг. В исследование была включена вся реклама, которая появлялась в то время, если в рекламе заявлялось о воздействии этого лекарства. Затем они проверили ссылки на заявления в рекламе, нашли испытания, на которые они ссылались, и передали их в ударный трудовой отряд оценщиков (250 студентов-медиков, только что завершивших обучение).

Каждый студент независимо проверял методы испытаний и связанной с ними рекламы, используя объективные критерии, такие как хорошо обоснованная система балов для оценки качества испытаний. Студенты-медики дешево обходятся, но они могут оказаться ненадежными оценщиками, поэтому каждое испытание оценивалось двумя — шестью студентами, и если в баллах было расхождение, испытание рассматривалось группой из четырех ученых. Результаты были отвратительными. Только половина заявлений в рекламе подтверждалась испытаниями, на которые сама реклама ссылалась как на факты; только половина испытаний были оценены как «высококачественные»; и менее половины рекламы в ведущих мировых медицинских журналах ссылалось на высококачественное испытание в подтверждение их заявления.

Это всего лишь одно исследование, но оно полностью отражает то, что было выявлено ранее. В еще одном исследовании от Lancet в 2003 году рассматривались все заявления, рекламирующие кардиотропные лекарственные препараты, в шести испанских медицинских журналах: из 102 ссылок, которые исследователи смогли отследить, в 44 % случаев рекламные утверждения не подтверждались.44 Еще одно исследование рекламы психотропного лекарства, датированное 2008 годом, обнаружило схожие результаты.45 Та же самая история с лекарствами от ревматизма.46 Думаете, я «снимаю сливки»? Самый лучший текущий систематический обзор находится в свободном доступе. Вам стоит потратить на него свое время и найти 24 аналогичных исследования.47 В целом выявлено, что только 67 % заявлений в рекламе подтверждается систематическим обзором, метаанализом или рандомизированным исследованием.

Несмотря на подавляющие доказательства, британский департамент здравоохранения отклонил призывы к тому, чтобы фармацевтические компании публиковали частично исправленные утверждения при выяснении того, что они сделали некорректные заявления в своей рекламе.48 Итак, врачи никогда не узнают, что их ввели в заблуждение.

Еще в 1995 году примерно половина всех редакторов медицинских журналов после проведенного соцопроса согласились, что они должны проверять содержание рекламы на соответствие фактам, и даже подвергать ее экспертному рецензированию.49 В реальности этого почти никогда не происходит.50 Если фактические заявления в рекламе не подтверждаются надежной информацией, тогда вы уже знаете всё, что вам нужно, о том, будут ли работать эти правила. Они не работают во всем мире.

Медицинские торговые представители рекламы — это люди, которые посещают врачей у них в кабинетах и пытаются их убедить лично в том, что лекарства их компании самые лучшие. Часто эти люди молоды и привлекательны; также они приносят подарки и обещают долгосрочные взаимовыгодные отношения с фармацевтической компанией. Очень сложно узнать, как управляются эти взаимодействия: как и все отношения, они строятся постепенно, на взаимном доверии, а в результате друзья придерживаются самого очевидного поведения. В данном случае из-за того, что в этот мир сложнее проникнуть, я отступил от сухих фактов и конфиденциально побеседовал с некоторыми торговыми представителями. Если вы ощущаете излишние эмоции, то можете назвать их свистунами, хотя я не думаю, что они сказали мне что-то, что вы не услышали бы от них в баре.51

Однако прежде чем посмотреть на то, как они работают, обратим внимание на ценные опубликованные факты об их деятельности. Это важный бизнес: огромная часть бюджета рекламной деятельности идет на оказание большего воздействия на врачей, чем на пациентов, и примерно половина из этого тратится на торговых представителей. Они не дешевые, и их количество колеблется: оно удвоилось за последние два десятилетия,52 на каждых трех — шесть врачей приходится один торговый представитель, в зависимости от того, как вы будете это считать.53 В систематическом обзоре было выявлено, что большинство студентов-медиков еще до приобретения квалификации имеют контакт с медицинскими торговыми представителями.54 Из-за того, что индустрия тратит столько денег на медицинских торговых представителей, можете быть уверенными, они оказывают влияние на прописывание лекарств.

Врачи постоянно заявляют — сошлемся на данные исследований и будем брать во внимание личные беседы, — что медицинские торговые представители не имеют влияния на прописывание ими лекарств (многие заявляют, что они улучшают ситуацию).55

Они также с энтузиазмом сообщают, что их собственное поведение не изменится в результате взаимодействия с медицинскими торговыми представителями, но, вероятно, поведение других врачей изменится.56 И чем больше врачи встречаются с медицинскими торговыми представителями, тем более склонны думать, что последние вовсе не оказывают на них влияния.57

Это наивное невежество. Из самых свежих систематических обзоров вы можете увидеть результаты 29 исследований, посвященных визитам медицинских торговых представителей.58 В 17 из 29 исследований было выявлено, что врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, более склонны прописывать раскрученное лекарство (в 6 работах отразились смешанные результаты, в остальных разницы не было видно, и ни одно исследование не показало спада в прописывании лекарств). Врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, также имеют тенденцию прописывать более дорогие лекарства и менее склонны следовать руководству передовой практики.

Чтобы придать всему этому особый вкус, одно классическое исследование задействовало 40 врачей, которых попросили добавить лекарство в их больничный справочник — список лекарств, одобренных на местном уровне, — за предыдущие два года.59 Затем из тех же самых мест отобрали методом случайной выборки 80 врачей, которые не собирались вносить лекарство в список, после чего сравнили контакт этих двух групп с индустрией. Врачи, которые просили сделать новые лекарства доступными на местном уровне, имели в 13 раз больше шансов встречи с медицинскими торговыми представителями и в 19 раз больше шансов прямого получения денег от фармацевтических компаний.

Эти визиты — регулярно искажающие практику прописывания лекарств — происходили в проплаченное пациентами время и, в целом, без одобрения со стороны местных служб. Эти службы знают, что такая деятельность увеличивает стоимость услуг в связи с неразумным назначением лекарств. Также подобные визиты становятся все более распространенными, поскольку сейчас во многих местах медицинские работники среднего звена имеют право прописывать лекарства (я это одобряю, хотя это раздражает многих врачей), и они становятся слишком явной мишенью рекламной деятельности. Самое свежее исследование в США этой новой сферы показало, что 96 % медицинских работников среднего звена регулярно контактировали с медицинскими торговыми представителями, и подавляющее большинство контактов были «полезными».60